赔与不赔

赔

——第三方造成的保险事故可以理赔

案例：

陈先生在路上行走时，不慎被路边小店掉落的广告牌砸伤，住院花费医疗费用4800元，经过交涉，小店主人愿意赔偿陈先生医疗费用2800元。陈先生又想起他所投保的意外伤害医疗保险可以承担意外医疗费用，于是向保险公司提出索赔，保险公司根据条款中的约定，就陈先生已获得补偿的剩余部分，承担85%的赔付比例，赔付陈先生1700元意外伤害医疗保险金。

划重点：《保险法》规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。一般情况，如果陈先生的医疗费用已从小店主处得到了全部赔偿，则保险公司不再赔偿；如果陈先生的医疗费用从小店主处得到了部分赔偿，则剩余部分保险公司应按照合同约定的比例予以赔偿。

不赔

——等待期内出险保险公司不予赔付

案例：

张先生在2018年6月20日投保了保险公司的重大疾病保险，经过保险公司的核保体检，顺利投保，保单合同约定等待期90天。同年8月，张先生在医院确诊胃癌，保险公司以非等待期后首次确诊之重疾为由拒绝赔偿。

划重点：保险公司对重大疾病险和医疗险都设定了等待期，即保险合同生效后，还需一段观察期，各险种时间不一样，具体以保单合同约定为准。一般来说，疾病住院险是30天，重大疾病险是90天或者180天，如果在这期间出险，保险公司不予理赔。张先生6月投保，8月便查出了胃癌，发病时尚在他投保险种的90天等待期内，所以保险公司有理由拒绝赔偿。

赔

——宽限期内未交保费仍可获得理赔

案例：

赵先生为自己投保了定期人寿保险和附加住院医疗保险，保险期15年，每年1月10日为保险费缴费日。当第二期缴费日临近时，赵先生一直没空去办理缴费。1月18日，赵先生骑自行车不慎摔伤，想就住院治疗费用申请理赔，但担心未缴第二年的保险费，这次事故不能理赔。

划重点：赵先生这种情况可以申请理赔，因为保险缴费设有宽限期。宽限期是指到了保险费缴费日，如果投保人不能按时缴纳保费，自缴费日之后的一定时间内投保人可以随时缴纳保险费，期间发生保险事故的，保险公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减所欠缴的保险费。宽限期一般为60日，具体以保险合同的约定为准。另外，需要消费者注意的是，超短期保险是没有宽限期的。

不赔

——复效保单时也应如实告知

案例：

贾女士2006年为自己投保了一份定期寿险，交费期为20年，保险金额30万元。2010年7月15日，该保险合同因超过宽限期仍未缴费而中止效力。2012年2月，贾女士在补交保费和利息后，合同复效。2013年3月，贾女士因患重大疾病在医院病故。同年8月，受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付身故保险金30万元。保险公司经了解，发现贾女士在2011年至2012年复效前期间先后因患重病住院9次，贾女士申请保险合同复效时，未如实告知其患病事实。最终，保险公司以保险合同复效时投保人故意未履行如实告知义务为由，拒绝承担保险责任，并解除保险合同。

划重点：《保险法》明确规定，投保人应当在保险合同订立时，就被保险人的有关情况，对保险公司提出的询问如实告知。同时，保险合同一般都有明确的约定，投保人在提请复效时，仍需对保险公司的书面询问如实告知。

保险合同复效时，贾女士明知自己身患疾病，却故意隐瞒事实，根据保险合同的约定，保险公司不承担保险责任。