袁瑛教授解读结直肠癌内科更新要点

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浙江大学医学院附属第二医院 袁瑛教授

结直肠癌CSCO诊疗指南2021版更新的主要内容如下:

1、筛查部分

将 “一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。在一般风险人群筛查中将“50-74岁个体直接结肠镜检查”从 II 级推荐改为 I 级推荐,并增加“在具备条件的地区”的限制。对于大便隐血阳性个体,在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测(III 级推荐)。对于结肠镜检查存在禁忌的个体,可采用CT结肠成像检查(III 级推荐)。

2、非转移性不可切除结肠癌的治疗

1)对于部分即使采用联合脏器切除也无法达到根治目的的T4b,M0患者新增注释,“基于KEYNOTE 177 研究结果,如为MSI-H/dMMR,在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用 PD-1 抑制剂免疫治疗”。

3、转移性结肠癌的治疗

1)对于潜在可切除的RAS 和BRAF 均为野生型结肠癌患者治疗:增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗的III 级推荐(2B 类证据)。

2) 姑息一线、二线及三线方案:基于KEYNOTE 177 研究结果,将转移灶初始不可切除转移性结肠癌的MSI-H/dMMR 患者单列,把帕博利珠单抗作为姑息一线治疗的 I 级推荐(1A 类证据),PD-1抑制剂作为姑息二线和三线治疗的 II 级推荐(2A 类证据),在二线和三线治疗是不限定PD-1抑制剂的种类。

3)姑息治疗三线方案:增加曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗方案的III 级推荐(2B类证据)。

4)姑息治疗三线方案:对之前接受过西妥昔单抗治疗的mCRC增加西妥昔单抗±伊立替康方案的III 级推荐(3类证据)。

5)在转移灶初始不可切除转移性结肠癌的治疗中,删除注释“不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗。”

6)初始不可切除转移性结肠癌的治疗,新增注释,“转移灶不可切除时,无症状原发灶是否需要切除以及最佳切除时机仍无共识。因此,需要在 MDT框架下对每一个病例进行个体化决策,需要仔细评估肿瘤进展速度、预计生存期、原发灶部位及大小、占肠腔的周径/肠腔狭窄程度、接受全身治疗的意愿及可行性等多个因素综合分析,来决定是否切除原发灶。”

4、直肠癌治疗更新

1)cT3/cT4或N+直肠癌的治疗原则:将原来的 I 级推荐“同步放化疗+经腹切除+辅助化疗(1A 类证据)”修改为“同步放化疗+/-间隔期化疗(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗(1A 类证据)”。

2)cT3/cT4 或 N+直肠癌的治疗:基于CinClare研究,对于 cT3,任何 N 且 MRF a –或 cT1-2,N+的患者,如保留肛门括约肌有困难,新增“强化同期放化疗方案(卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗)(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗在 II 级推荐(1B 类证据)”。

3)cT3/cT4 或 N+直肠癌的治疗:基于CinClare研究以及RAPIDO研究,对于 cT3,任何 N,伴 MRF a +或 cT4,任何 N 的患者,新增“强化同期放化疗方案(卡培他滨联合伊立替康 的同步放化疗)(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗(1B类证据)”和“短程放疗+12-16 周化疗+直肠癌根治术(1B类证据)”的 II 级推荐。

作者/袁瑛教授