崔传亮教授解读CSCO尿路上皮癌指南更新亮点，指南为基优化个体化治疗策略
尿路上皮癌领域的研究进展迅速，CSCO基于国内临床研究结果，同时参考国际最新的临床研究证据，对尿路上皮癌的诊疗指南进行了更新
崔传亮教授：这次指南的更新修订主要基于国内研究者的临床研究结果，同时参考了国际最新的临床研究证据，更新主要集中在以下四个方面。
1、首先是肌层浸润性尿路上皮癌的术后辅助治疗。今年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤研讨会（ASCO GU）报道了纳武利尤单抗（PD-1单抗）对比安慰剂术后辅助治疗肌层浸润性膀胱癌的CheckMate 274临床研究数据，结果表明纳武利尤单抗优于安慰剂，显著改善患者的无病生存期（DFS），但限于这是国外的研究数据，并且纳武利尤单抗在中国尚无尿路上皮癌的适应证， 故PD-1单抗作为Ⅲ级推荐用于肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗。
2、其次，对于晚期尿路上皮癌，目前的一线治疗方案仍以传统化疗为基石，多项临床研究方案都没有取得优于传统化疗的结果，所以此次修订仍然保留化疗作为一类证据的高级别推荐。对于不能耐受化疗的患者，国外分别报道了两项阿替利珠单抗（IMvigor210研究）和帕博利珠单抗（KEYNOTE-052研究）单药一线治疗化疗不耐受患者的临床研究，取得了非常明确的生存获益，由于这两个药物在中国都未获批尿路上皮癌的适应证，所以，我们将阿替利珠单抗和帕博利珠单抗分别作为治疗顺铂不耐受患者的Ⅲ级推荐。
对于化疗有效的尿路上皮癌患者，目前采用的治疗策略是PD-1维持治疗，这也是基于今年国外两项研究数据的更新。JAVELIN Bladder 100研究使用阿维鲁单抗作为化疗之后的维持治疗，取得了非常明确的总生存（OS） 获益的阳性结果，所以保留阿维鲁单抗作为维持治疗的Ⅱ级推荐。另一项HCRN GU14-182研究表明，帕博利珠单抗作为维持治疗取得了无进展生存期（PFS）的获益，所以保留帕博利珠单抗作为维持治疗的Ⅲ级推荐。
3、对于转移性尿路上皮癌的二线治疗，目前研究进展较多，这也反映在此次的指南更新中。两项国内研究（Polaris-03和BGB-A317-204研究）数据显示，特瑞普利单抗和替雷利珠单抗在转移性尿路上皮癌二线治疗中取得了明确的生存获益，而且这两种药物都获批了尿路上皮癌的适应证，替雷利珠单抗也被纳入医保，故Ⅱ级推荐特瑞普利单抗和替雷利珠单抗用于转移性尿路上皮癌的二线治疗，这方面的修订是基于国内研究者们做出的贡献。
4、今年指南新增了抗体药物偶联物（ADC）类药物用于转移性尿路上皮癌的二线及后线治疗，这是基于国内研究者进行的ADC类药物——纬迪西妥单抗（RC48）的研究。该研究结果已发表于Clinical Cancer Research，纬迪西妥单抗二线及后线治疗HER2+转移性尿路上皮癌的PFS为6.9个月，客观缓解率（ORR）超过50%，在二线及后线治疗中这是非常好的结果。纬迪西妥单抗预计今年6月将在国内上市，所以此次指南修订把纬迪西妥单抗作为转移性尿路上皮癌二线和三线治疗的Ⅲ级推荐，此外，Ⅲ级推荐还包括靶向治疗药物厄达替尼，由于仅有国外的研究证据，所以只将其作为三线治疗的Ⅲ级推荐。
总体来说，今年指南推荐的更新包括，将PD-1单抗作为Ⅲ级推荐用于肌层浸润性尿路上皮癌的术后辅助治疗；两个国产PD-1单抗——特瑞普利单抗和替雷利珠单抗以Ⅱ级推荐用于转移性尿路上皮癌的二线治疗；增加国产ADC药物——纬迪西妥单抗作为转移性尿路上皮癌二线或三线治疗的Ⅲ级推荐。
如何实现晚期尿路上皮癌患者的个体化治疗
崔传亮教授：目前，指南推荐作为常规遵循的治疗原则是可行的。化疗是治疗晚期尿路上皮癌患者的基石，若化疗不耐受，则可以选择PD-1单抗；若化疗能够取得完全缓解（CR）/部分缓解（PR）/疾病稳定（SD）的疗效，则可以用PD-1单抗作为维持治疗。当化疗失败时，PD-1单抗可作为标准的二线治疗方案。如果化疗和PD-1单抗均治疗失败，目前可以选择的新药有ADC类药物，包括FGFR的靶向药物，或者参加新的临床研究。以上是基本的治疗思路。
对于转移性尿路上皮癌患者的个体化治疗，我们会参照ECOG评分、PD-L1表达情况，以及是否有内脏转移进行考虑。如果患者ECOG评分较好，PD-L1阳性，首选还是化疗，如果化疗不能耐受或者化疗失败，可以选择 PD-1单抗进行治疗。对于有内脏转移，尤其是肝转移且HER2+的患者，可以首选HER2+的ADC类药物，这类药物治疗的ORR和PFS都非常好。具有FGFR突变的患者可以考虑在后线治疗中选择FGFR抑制剂，或者参加FGFR抑制剂的临床试验。另外，不管是一线、二线、三线还是围手术期的临床研究，目前都建议患者首先考虑参加，临床研究也是很好的、首选的治疗建议。
尿路上皮癌未来的研究方向
崔传亮教授：目前，国内尿路上皮癌的发病率呈逐年升高的趋势，尿路上皮癌是非常好的免疫治疗及化疗敏感的肿瘤模型，中国上尿路上皮癌肿瘤患者比例较欧美更高，这都给中国的临床研究提供了更多机会。免疫治疗相关的联合疗法、ADC类药物、靶向治疗药物目前也都取得了一定的突破，其中ADC类药物可能是未来单药治疗或是与免疫治疗联合的非常重要的探索方向。与此同时，还需要中国研究者针对中国患者的特点，结合免疫、靶向疗法和化疗的优劣来设计前瞻性研究，优化围手术期和转移性尿路上皮癌患者的治疗策略选择。
