因为经典血友病或血友病 A 是由基因编码凝结因子 VIII (F8) 的突变引起的:300841)染色体Xq28。

位置 表现型 表型
MIM 号码
遗传 表型
映射密钥
基因/轨迹 基因/轨迹
MIM编号
Xq28 血友病 A 306700 XLR 3 F8 300841

▼描述
血友病A是由凝血因子VIII活性不足引起的X型隐性出血障碍。该疾病在临床上是异质的,严重程度参差不齐,取决于凝血因子VIII的血浆水平:轻度,水平为正常水平的6%至30%:中度,水平为正常水平的2%至5%:和严重,水平低于正常1%。轻度血友病患者通常只有在创伤或手术后出血过多,而严重血友病患者在轻微创伤后,特别是关节和肌肉中,每年平均有20至30次自发或过度出血。这些症状与血小板缺陷或冯·威勒布兰德病(193400)出血障碍(193400年)有很大不同,其中粘膜出血占主导地位(曼努奇和图德纳姆,2001年审查)。

▼命名
术语"血友病"是指血友病A(因子八缺乏):血友病B或圣诞病(因子IX缺乏症;306900)和冯·威伦德病(冯·威勒布兰德因子缺乏症):193400)血友病A和B是X相关的隐性疾病:冯·威勒布兰德病具有自体主导,或在某些情况下,自体隐性遗传模式(由曼努奇和图德纳姆,2001年审查)。

▼临床特征
血友病A出血的严重程度和频率与血浆中残留因子VIII的量成反比:小于1%的因子VIII导致严重出血,2至6%导致中度出血,6至30%导致轻度出血。重度、中度和轻度病例的比例分别为50%、10%和40%左右,关节经常受到影响,导致肿胀、疼痛、功能下降和退行性关节炎。同样,肌肉出血也会导致坏死、收缩和神经病变。异性病偶尔发生,通常是无痛的。颅内出血虽然罕见,但即使是轻微的头部创伤也可能发生,并导致严重的并发症。舌头或嘴唇撕裂出血往往持续存在(安东纳拉基斯等人的评论,1995年)。

血友病A的临床特征是关节和肌肉出血,容易擦伤,手术后或创伤后长期出血,但小伤口或擦伤后没有过度出血。受影响的人在生命的第一年可能很少出血,但在开始行走时会出现血糖。受影响最严重的关节是膝盖、肘部、脚踝、肩膀和臀部。嗜血性关节病可能是一种渐进性炎症性疾病,可能导致运动和永久残疾的限制(Hoyer,1994年审查)。

女性承运人

拉帕波特等人(1960年)表明,异质性女性携带者中因子VIII部分不足。

血友病A或血友病B(306900)的大多数异质性女性携带者有凝血因子VIII或IX(F9:300746)约50%的正常,分别在大多数情况下有轻微下降的可凝性没有临床迹象。Sramek等人(2003年)对荷兰所有已知血友病患者的1 012名母亲进行了跟踪调查,或研究结束日期(41 984人的随访年)。总体死亡率下降了22%。缺血性心脏病的死亡率减少了36%。脑卒中死亡率没有下降(缺血和出血相结合)。这一组妇女死于颅外出血的风险增加:然而,这一原因造成的死亡人数远远低于缺血性心脏病的死亡人数。研究结果被解释为表明,可凝固性略有降低对致命的缺血性心脏病具有保护作用。

在荷兰的一项基于人口的调查中,Plug等人(2006年)发现血友病A和B的女性携带者比非卡里妇女更频繁出血,尤其是在手术后,如拔牙或扁桃体切除术。减少凝血因子水平与轻度血友病表型相关。凝血水平的变化归因于里昂化。

▼其他功能
罗森达尔等人(1990年)提供了证据,支持他们先前的发现,即缺血性心脏病造成的死亡率低于一般男性。

慢性突触发生在大约10%的印度重度血友病患者。Ghosh等人(2003年)报告了血友病患者慢性突触和HLA-B27等位基因(142830.0001)的发展之间的关联。21 (64%)在33名同时患有两种疾病的患者中,HLA-B27患者为23人(5%)440人患有严重血友病,无突触(赔率比为31.6)。有3对血友病患者,其中只有1对患有同义词炎:所有受影响的兄弟姐妹都有HLA-B27等位基因,而未受影响的兄弟姐妹没有。慢性突触炎表现为关节肿胀与热和发红和缺乏反应的治疗与因素浓缩。Ghosh等人(2003年)建议,HLA-B27患者在关节出血后可能无法轻易地降低炎症调节器的调节,导致慢性突触炎。

▼生化特征
亚历山大和戈德斯坦(1953年)首先注意到冯·威勒布兰德病病例的因子VIII水平较低(见193400年)。这得到了其他工人的证实,包括尼尔森等人(1957年),他们在阿兰群岛研究冯·威利布兰德的原家。由于冯·威勒布兰德病是一种自体疾病,这些发现表明,自体体轨迹也可能导致低因子VIII水平。血友病A和冯·威勒布兰德病之间的表型重叠在诸如格雷厄姆等人(1953年)和邦德等人(1962年)等家庭中可见,其中载体女性表现出VIII因子水平的抑郁症,但不如受血脂影响的男性,有时是临床血友病。库珀和瓦格纳(1974年)提出证据,证明因子VIII载体分子,冯·威勒布兰德因子,通常存在于血友病A患者的血浆中。

使用F8抗体,丹森(1968年)和范斯坦等人(1969年)证明血友病A患者有异质F8分子:一些患者的血浆可以通过抗体中和,而其他患者的血浆不会被抗体中和。Denson等人(1969年)假设血友病A有2个亚型:一个没有任何免疫学上明显的蛋白质,一个具有免疫学正常但血态缺陷的蛋白质。霍耶和布雷肯里奇(1968年)还发现血友病A中F8蛋白的异质性。

Stites等人(1971年)在他们研究的14名血友病A患者中都能够免疫检测F8,而冯·威勒布兰德病患者很少或根本没有发现F8。齐默尔曼等人(1971年)在22名血友病A患者中都发现了免疫活性物质。

▼继承
血友病A是一种与X相关的隐性疾病,通常发生在男性中。在家族病例中,受影响的男孩从携带者母亲那里继承了突变基因,但大约30%的病例来自自发突变(曼努奇和图德纳姆,2001年审查)。

Biggs和Rizza(1976年)利用改进的载体检测方法,对41名可能零星血友病A病例的母亲进行了研究,发现39名母亲是携带者。

赫尔曼(1966年)报告了对血友病突变率的年龄影响,但Barrai等人(1968年)得出结论,母体年龄或外祖父的年龄没有影响。

Vogel(1977年)得出结论,男性血友病A的突变率高于女性:然而巴拉伊等人(1979年)没有。根据对21名分离出严重血友病A病例的母亲的载体检测测试,Winter等人(1983年)得出了男女突变比例的最大可能性估计为9.6(95%的置信度限制2.2-41.5)。Bernardi等人(1987年)通过对零星血友病A的家庭进行RFLP分析,发现与男性突变率高于女性的数据一致,

罗森达尔等人。 (1990)通过邮件收集了462名荷兰重症或中度血友病患者的信息A.血统分析,对189名家庭中第一个血友病患者进行了血统分析,通过最大可能性方法,显示男性和女性突变频率之比为2.1,95%的置信区间为0.7-6.7。罗森达尔等人(1990年)对所有已发表的关于突变频率性别比的研究进行了荟分分析。通过汇集6项研究,他们估计突变在男性中产生的频率是女性的3.1倍(95%的置信区间1.9-4.9)。这意味着80%的孤立病人的母亲是血友病携带者。在航母测试中应用 Bayes 定理进行概率计算时,需要此先前风险估计。

Brocker-Vriends等人(1991年)估计,男性的突变率是女性的5.2倍(95%的置信区间1.8至15.1),这表明孤立病例母亲携带航母的可能性为86%。虽然这意味着14%的母亲不是传统意义上的携带者,但她们可能是突变的马赛克,因此,有不止一次地传播突变的风险。

Leuer等人(2001年)探讨了一个假设,即导致血友病A的很大一部分脱氧突变可归因于早期胚胎发生期间突变的生殖系或体细胞马赛克。他们使用等位基因特异性PCR分析61个家庭,其中包括有零星严重血友病A和已知F8基因缺陷的成员。不同程度的体色马赛克的存在 (0.2 至 25%)可显示在8(13%)61个家庭,并确认了突变浓缩程序。所有马赛克都存在于有点突变的家庭中(32个家庭中有8个)。在有 Cpg 过渡的 8 个家庭的子组中, 马赛克的比例增加到 50% (8 个家庭中的 4 个) 。相比之下,在13个小删除或插入的家庭或16个有22个反转的家庭中,没有发现马赛克。这些数据表明,马赛克主义可能是血友病A中相当常见的事件。因此,遗传咨询中的风险评估应包括考虑在有明显无突变的家庭,特别是有这种亚型点突变的家庭中体细胞马赛克化的可能性。

不寻常的继承模式

血友病A也可能发生在女性身上,因为父母双方的F8基因存在缺陷,或者基于破坏基因结构的自动转移(例如,Migeon等人,1989年)。波拉和斯沃吉特卡(1957年)报告说,一名受同源影响的女性是一名嗜血男子的女儿,嫁给了一对双重的表亲。Sie等人(1985年)报告了一名同性女性。在这些情况下,同性女性受到的影响并不比同源男性更严重。从理论上讲,女性可以基于单父母异位症而同源。在某些情况下,冯·威勒布兰德病(见193400年)也有可能产生体温低的VIII。

Howard等人(1988年)显示,一个嗜血男孩的母亲从她非嗜血的父亲那里获得的X染色体发生了突变,而不是从母亲那里获得的X染色体中。因此,父亲是一个妖精马赛克。

在研究偶发性血友病病例时,Gitschier(1988年)发现母亲部分重复了F8基因。在她的7个孩子中,除了部分删除因子VIII的嗜血男性外,还有一些继承了她正常的X染色体,还有一些继承了她重复的X染色体。可能母亲的重复容易被删除。

Vidaud等人(1989年)提供了证据,证明血友病明显从父亲传染给儿子是由于单亲的失礼。游戏补充,涉及受精的核卵母细胞由一个分离精子携带的X和Y,被认为是发生了。超过15个X连结DNA标记表明,儿子的X染色体是从他父亲那里遗传的。

尼森和瓦伯(1989年)研究了3个有嗜血女儿的家庭的X染色体失活模式,如DNA甲基化所示。其中一例是306900年提到的一个女孩的严重血友病B病例。另外2例为血友病A。母体和父系X染色体由RFLP区分,然后使用甲基化敏感限制内核糖核酸确定X染色体上选定基因的甲基化模式。在测试的6个X染色体探针中,只有PGK(311800)和HPVT(308000)克隆具有信息性。与HpaII或HhaI消化后,所有3个母亲和未受影响的妹妹的RFLP的杂交强度降低50%,与随机X染色体灭活一致。然而,受影响女性X染色体的甲基化模式显然是非随机的。根据探头和患者的不同,HPRT 和 PGK 序列要么完全甲基化,要么未甲基化。因此,非随机X染色体失活是这些女性严重血友病的基础。

科尔曼等人(1993年)报告了女性甲型血友病的另一种不同寻常的机制,即有偏见的X灭活。患有大陆色素的母亲出生的女婴(IP;308300)和患有血友病的父亲A表现了这两种疾病。对婴儿、母亲和2名女性亲属的外周血液DNA进行甲基化研究,结果显示X灭活模式高度偏斜。在婴儿的两个姐妹中观察到随机模式,她们没有IP,并且具有因子VIII的通常携带活动。科尔曼等人(1993年)假设,通常对具有IP携带X染色体的细胞进行负面选择,因为活性X染色体已经揭开了婴儿另一个X染色体上因子VIII突变的面纱。因此,婴儿是功能性六酶的F8突变从父亲继承。

温莎等人(1995年)描述了女性严重血友病A的另一种机制:存在2个新F8突变、X染色体缺失和父系F8反向突变。父母都没有表现出体DNA突变的证据。

Valleix等人(2002年)描述了F8基因(Y16C)中Tyr16到cys突变的单酶双胞胎女性。306700.0269)这很可能出现在父系细菌。两对双胞胎都表现出X灭活偏向母体衍生的正常X染色体,受影响最严重的双胞胎显示正常X染色体灭活率较高。X灭活的偏斜程度与双胞胎的凝血参数和临床表型密切相关。单子卵双胞胎可能是单子卵石还是二恶英,这取决于他们是在单一的还是2个不同的胆囊中发育的。二恶腺结对发生在 X 灭活开始前后或周围,单色结对发生晚。因此,在二恶音双胞胎中,可能会更频繁地看到不和谐的X灭活模式。由于这些双胞胎是单生双胞胎,Valeix等人(2002年)认为,本案中的结对事件可能是在X灭活开始之后发生的。

Bicocchi等人(2005年)报告说,一个3代家庭中,3名女性因F8基因的异质误会突变而患上典型的血友病A。所有3名妇女都表现出完全偏斜的X灭活,所有被分析的组织中只有突变基因的表达,包括白细胞、皮肤成纤维细胞、尿素和布卡尔粘膜。虽然XIST基因(314670)没有发现突变,但Bicocchi等人(2005年)确定这3名妇女都有相同的XIST等位基因,并建议携带F8C突变的染色体的X灭活中心内的改变阻止其失活。

雷诺等人(2007年)描述了一个3代家庭隔离2种截然不同的表型,血友病A和戏剧性地扭曲X染色体灭活,其收敛导致血友病A在3个异质女性的表达。所有受影响的男性和女性都有接近(II型)IVS22逆转F8基因。没有女性携带超过1个倒置等位基因。3名受影响的女性偏向X灭活,偏向突变X:3名未受影响的女性也有偏斜X灭活,2个偏向于正常X,第三个没有携带突变。雷诺等人(2007年)指出,已知的偏斜原因与他们在这个家族的发现不一致,这表明X染色体灭活率受到基因影响(SXI2):300179).

▼诊断
每当男性患者出现异常出血时,应怀疑为血友病 A。实验室测试显示正常血小板计数和前列香时间 (PT),但长时间激活部分血栓拉斯汀时间 (aPTT)。由于血友病A和B在临床上相似,因子VIII和因子九(F9:300746)必须执行。冯·威勒布兰德病患者(VWD;193400) 也有因子 VIII 缺乏继发于冯 · 威利布兰德因子 (VWF;613160).

产前诊断

Baty等人(1986年)展示了DNA诊断如何有助于产科决定和早期治疗血友病,即使家庭没有利用信息进行选择性堕胎。具体来说,剖腹产是进行,父母有心理准备。

Pecorara等人(1987年)通过RFLP分析报告了在载体检测和产前诊断方面相对较大的经验。

Kogan等人(1987年)修改了PCR程序,使用热稳定DNA聚合酶,使重复的DNA合成回合在63摄氏度下进行。PCR 在此温度下的高序列特异性使对从临床样本中提取的 PCR 产品中包含的限制位聚态的检测得以进行检测,以便通过对多晶酰胺凝胶上的消化产品进行目视检查来分析。Kogan等人(1987年)使用改进的方法检测血友病A携带者,并在产前诊断血友病。Erlich等人(1988年)利用热可热DNA聚合酶改进了PCR方法。

Lavery ( 2008 年)描述了血友病预植遗传诊断策略,包括胚胎、特定突变分析、多态标记的共生、 F8 的直接测序和多位移放大后的单体化,并讨论了伦理挑战。

▼映射
20世纪60年代初的连结研究表明,血友病A和B(306900)不是过敏的(麦库西克,1964年)。罗伯逊和特鲁曼(1964年)发现一个家庭,血友病A和血友病B都隔离:一名男性在因子VIII和因子IX上都存在缺陷。伍德利夫和杰克逊(1966年)对另一个血友病A和血友病B都隔离的家庭的研究得出结论,这两个教派相距甚远。对狗中血友病A和B之间的联系的直接研究表明,这2个部位至少相距50个地图单元(布林克豪斯等人,1973年)。

哈尔丹和史密斯(1947年)得出结论,色盲(CBD) 之间有5-20%的重组:303800)和血友病,最有可能的价值约10%。然而,Smith(1968年)后来得出结论认为,这一估计所依据的数据是异质的,一些家庭(大概是血友病A)表现出非常密切的联系,而另一些家庭(大概是血友病B)则没有联系。

Samama等人(1977年)通过在母亲是携带者的女孩中展示血友病,确认将血友病A轨迹分配给X染色体的长臂,其X染色体部分删除了长臂。

在非洲人后裔家庭中,博伊尔和格雷厄姆(1965年)表现出血友病A和G6PD的A/B多态性(305900)的密切联系。Filippi等人(1984年)说,当时已知有58个可烧焦的锡,都是与 HEMA 和 G6PD 联系无关的。从这个,他们推断,90%的美化重组上限之间的2 loci是不到4%。

哈珀等人(1984年)做了DNA探针DX13的联系研究,该探测器已被定位为Xq28波段。当DNA被限制酶BglII消化时,探针识别出一种RFLP,其中50%的女性是异质的。HEMA 和 DX13 之间未观察到重组。工作人员得出结论,该标记对载体检测和产前诊断很有用。在因子VIII和IX轨迹之间发现了大约30%的重组。

Oberle等人(1985年)观察到一种叫做St14的多态匿名DNA探测器(来自法国斯特拉斯堡)的非常密切的联系。在12个家庭中未发现重组(theta=0)(乐谱9.65)。该调查在超过90%的家庭中具有信息性,作者建议,该调查可与因子VIII的检测相结合,以识别具有96%或更高信心的携带者。St14可用于产前诊断疾病,如血友病A和肾上腺萎缩,因为密切的联系(Oberle等人,1985年)。Janco等人(1987年)使用更精确的内源性F8 RFLP来检测血友病A携带者。

在一名9岁的马来西亚女性与新血友病A以及一个复杂的无体转移涉及一个X染色体和一个染色体17(Muneer等人, 1986年),米吉翁等人(1993年)在Xq28中发现了一个断点,删除了因子VIII基因的5个底端,使17号衍生物染色体上更近的G6PD球体完好无损。由于删除的部分包括F8C的5质半部分以及亚电信DXYS64轨迹,他们得出结论,F8是面向染色体,其5质区域最接近端粒。

分子遗传学▼
拉特诺夫和贝内特(1973年)回顾了血液凝固遗传性疾病的遗传性疾病。

Gitschier等人(1985年)确定F8基因的截断突变(如300841.0001-300841.0003)为血友病A的基础。一种没有可检测因子VIIIIC活性的严重血友病患者有R2307X突变(306700.0001)。吉齐耶等人(1986年)发现,同一个科顿被转化为谷氨酰胺(R2307Q):306700.0042) 在轻度血友病与10%的正常活动。后者患者的因子VIII Ag水平降低与凝血活动水平相吻合,表明异常因子VIII相对不稳定。

在一项对83名血友病A患者的研究中,优素福等人(1986年)发现了2种不同点的突变,一种在 exon 18 中,一种在 exon 22 中,这些突变在不相关的家庭中独立复发。每个突变都通过将CG更改为TG而产生一个无稽之谈。优素福等人认为(1986年),这些观察表明CpG二氯化物是突变热点。据假设甲基化细胞氨酸可能是突变热点,因为5甲基细胞辛可以自发地去酰化到胸腺素,导致DNA的C到T过渡。

优素福等人(1987年)在83名血友病患者中描述了F8基因的5种不同部分缺失。没有人开发过循环抑制剂。其中一次删除发生在外祖母的生殖细胞中,第二次删除发生在外祖父的生殖细胞中。研究结果表明,在男性或女性游戏玩家中都可能发生X相关基因的去删除。优素福等人(1988年)报告了在严重血友病A中另外6个部分F8基因缺失,使240名患者的删除数量达到12个。未观察到删除的大小或位置与因子 VIII 的抑制剂的存在之间的关联。此外,没有发现删除断点的"热点"。

优素福等人(1988年)对240名血友病A患者进行了筛查,并在9月9日发现CG到TG过渡。他们发现了导致严重血友病A的新误会突变,并估计CpG二氯酰胺的超变性程度比血友病A的平均突变率高10至20倍。

库珀和优素福(1988年)整理了基因编码区域内导致人类遗传疾病的单基底突变的报告。他们发现35%的突变发生在CpG二氯化物内。这些突变中超过 90% 是 C-T 或 G-A 过渡,因此这些转换发生在编码区域内,其频率比随机突变预测的频率高 42 倍。库珀和优素福(1988年)认为,这些发现与5甲基西托辛甲基化引起的脱污染是一致的,并认为编码区域内DNA的甲基化可能显著增加人类遗传疾病的发病率。

Higuchi等人(1988年)在一名患有严重血友病A的患者身上发现了约2,000个跨越exon 3的碱基和F8基因IVS3的一部分。母亲被判定为体细胞马赛克,因为缺陷基因只能在白细胞和培养成纤维细胞的一部分中识别出来。

在一次审查中,安东纳拉基斯等人(1995年)收集了1000多名血友病患者的发现,这些受试者被检查为F8基因突变。这些包括点突变、反转、删除和不明突变,分别构成46%、42%、8%、4%和91%、0%、0%和9%,在选定的研究中,重度和轻度至中度疾病患者分别占46%、42%、8%、4%和9%。截至1994年4月,描述的266点突变包括误会(53%)、CpG到TpG(16%)、小删除(12%)、无稽之谈(9%)、小反转和拼接(各3%),以及错位多态性和外突中的无声突变(各2%)。除了这些点突变,还报告了100个不同的较大删除和9个插入突变。

在一项对147例甲型重度血友病零星病例的研究中,贝克尔等人(1996年)能够识别126名患者F8基因的因果缺陷(85.7%)。在55名患者(37.4%)、47例(32%)的点突变、14例小删除(9.5%)、8例(5.4%)大删除和2例(1.4%)小插入中发现基因的逆转。在4(2.7%)中,突变被本地化,但尚未测序。17名患者(11.6%)未发现突变。已查明的突变发生在16(10.9%)的B域;其中4个位于1192年科顿的腺苷核苷酸延伸中,表明突变热点。在 3 (3.9%) 中检测到躯体马赛克在76名患者的母亲中,包括患者母亲的16个新突变中的3个。对家庭亲属的调查允许在76个2代家庭中的16个和34个3代家庭中的28个发现新突变。根据这些数据,贝克尔等人(1996年)估计男性:女性突变频率(k)的比例为3.6。通过使用外祖父对患者母亲或祖母的突变原点商,k值被直接估计为15和7.5。考虑到每个突变类型分开,他们发现了突变类型特定性别比的突变频率。点突变显示男性生殖细胞的突变率高5至10倍,反转率高出10倍以上,而删除显示女性生殖细胞的突变率高出5倍以上。因此,根据其他疾病(如杜琴肌肉萎缩症)的数据,结果向贝克尔等人(1996年)表明,至少对于X染色体疾病,男性:女性突变率是由其不同突变类型的比例决定的。

血友病A的分子诊断具有挑战性,因为通过大F8基因分布的大量不同的致病突变。这种新突变的假定作用,特别是误诊突变,可能难以解释为导致血友病A.Guillet等人(2006年)在巴黎一家医院的单一血友病治疗中心对406个不相关的家庭中的180种不同突变中的95种进行了跟踪。这95个新突变包括55个误入突变,12个无稽之谈突变,11个拼接位点突变,以及17个小插入/删除。他们采用一种策略,根据突变的家庭隔离、由此产生的生物和临床血友病A表型以及氨基酸替代的分子后果,解释新型F8突变的因果关系。对于后者,他们研究了假定生化改造:其具有跨物种因子VIII和同源蛋白的保存状态,其在已知因子VIII功能区的假定位置,以及其在现有因子VIII 3D结构中的空间位置。

在1,410名意大利血友病A患者中,桑塔克罗斯等人(2008年)在F8基因中发现了382种不同的突变,217种(57%)其中以前没有报告。导致无等位基因的突变分别占严重、中度或轻度血友病的82%、15%和不到1%。密森斯突变分别在16%、68%和81%的严重、中度或轻度血友病中发现,从而产生良好的基因型/表型相关性,可用于治疗和遗传咨询。

为了建立F8突变国家数据库,Green等人(2008年)在英国大约三分之一的血友病A人群中发现并编目了多个突变。当停止性腺素处于 mRNA 的 3 质下半部分时,为无意义突变患者开发抑制剂的风险更大。最常见的变化是直流22反转(306700.0067),占所有突变的16.6%,占导致严重疾病的38%。

F8基因的直流22的反转突变

人类F8基因的因特龙22在活性X上低甲基化,在不活动X.伊纳巴等人身上甲基化(1990年)描述了F8基因第22中的MspI RFLP。日本人表现出45%的异质性,亚洲印第安人表现出13%:多态性在美国黑人或白种人中是找不到的。

奈勒等人(1992年)发现一组不寻常的突变,涉及的直流22区域没有早期检查,导致在mRNA(300841.0067)中,22号和23号外子的加入有缺陷,成为24名英国重症患者中10例血友病A的原因。这些结果证实了奈勒等人(1991年)提出的基于mRNA的方法的功效预测,也排除了F8基因外突变导致大量严重血友病A的假设。

奈勒等人(1993年)报告的28名患者中,有5人患有轻度或中度疾病,并且都有误会突变。其他23名病人受到严重影响:出人意料的是,Intron 22似乎是导致严重血友病A.奈勒等人的大约40%突变的目标(1993年)发现,阻止PCR在22和23之间边界上放大PCR的独特F8 mRNA缺陷的基础是直流22内部区域的异常。他们表明,F8 mRNA的exons 1-22已经成为包含在正常细胞中表达的新的多电离序列的混合信息的一部分。新序列不位于包含整个F8基因的YAC中。通过新序列探测的患者的南方斑点和覆盖 22 号直方体的克隆没有明显异常。奈勒等人(1993年)还提出,涉及直流22重复序列的反转是mRNA缺陷的基础。这些突变发生在严重受影响的患者以惊人的速度每代每基因约4×10(-6)。此外,已经表明,这些无反转发生在男性比女性更频繁,估计在男性:女性生殖细胞的比例为302:1。

F8A基因(305423)完全包含在F8基因的直方22内,是F8基因(莱文森等人,1990年)的反向记录。Lakich等人(1993年)提出,许多以前未确认的突变导致严重的血友病A是基于在直肠22内和F8基因上游的同源F8A序列之间的重组。这种重组将导致所有干预DNA的逆转和基因的破坏。Lakich等人(1993年)提供了证据来支持这一模型,并描述了一个检测反转的南方污点检测。他们建议,这种检测方法应允许在大约45%的重病家庭中对血友病A进行基因预测。

F8基因第22代的A基因的DNA序列与F8上游的另外2个A基因中的1个基因之间的DNA序列重组产生的反转突变已被证明是导致大量病例的原因。根据2000多个样本的数据,安东纳拉基斯等人(1995年)得出结论,在所有严重血友病A受试者中,有42%的人发现了常见的反向突变。虽然有倒置的98%的母亲是反转的携带者,但每25个零星病例的母亲在产妇细胞中只发现1个左右的无反转。当检查反转的母性祖父母起源时,男性:女性生殖细胞的无发病发生率为69:1。

布林克等人(1996年)报告说,在两对嗜血的单卵双胞胎中出现了一种小说反转。这些患者表现出一种反转,影响F8基因的第一个直流,将F8中端粒最多的外位(exon 1)进一步向端粒移动,接近C6.1A基因(BRCC3):300617)布林克等人(1996年)指出,这种小说反转创造了2个混合转录单元。其中之一是由F8的发起人和第一个exon形成的,并广泛表达的序列,将端粒映射到C6.1A序列。另一个混合转录单元包含 CpG 岛和 C6.1A 的所有已知序列以及大多数 F8 基因的 3 质部分。

据推测,反转突变几乎完全发生在致病细胞分裂过程中的生殖细胞中,通过在直流22和2个几乎相同的拷贝中的1个之间进行9.6 kb序列的重组,这些副本位于X染色体端粒端的F8基因的约300kb。大多数反转突变起源于雄性生殖细胞,缺乏双价形成可能促进单X染色体端粒末端的翻转。奥尔登堡等人(2000年)报告了第一例直流22反转,在女性中呈现为体细胞,只影响约50%的淋巴细胞和成纤维细胞。该发现假定后酶性新体突变为体细胞马赛克的常见原因,这意味着直流22反转突变不仅限于肌细胞分裂,但也可能发生在线粒体细胞分裂期间,无论是在生殖细胞前体还是在体细胞中。

因子八抑制剂的开发

大约10%至20%的严重血友病A患者在治疗外源性因子VIII后,会产生抗体,称为抑制剂,以因子VIII。这些患者大多在F8基因(安东纳拉基斯等人,1995年)中具有无稽之谈的突变或删除。

安东纳拉基斯等人(1985年)在血友病A家族中发现了几个分子缺陷。一个家庭在F8基因中删除了大约80千克,而另一个家庭在基因的编码区域有单一的核苷酸变化,导致无稽之谈和过早终止。此外,他们还利用F8基因中的2个常见多态位点,将正常基因与有缺陷的基因区分开来,在6个有义务携带者中,有4个与抑制剂未发育的患者家庭分离。在删除量较大的家庭和过早终止的家庭中,受影响的人都产生了抑制剂。

由于抑制剂,在血友病A患者中发现了各种F8基因突变。在30个此类病例中,安东纳拉基斯等人(1995年)发现,87%和13%的病例分别有不同的无稽之谈和误会突变。F8基因反转似乎不是抑制剂发育的主要倾向因素。在严重的血友病A病例中,16%没有反转的病例和20%的倒置患者开发出抑制剂。

Schwaab等人(1995年)发现,在F8基因大量缺失的患者中,开发VIII因子抑制剂的可能性更大。

Viel等人(2009年)对78名血友病黑人患者的F8基因进行了测序,以确定导致突变和背景单体型,作者将H1指定为H5。他们发现,24%的患者有H3或H4单体型,而且其中任何一种单体型的患者的抑制剂患病率高于单体型H1或H2型患者(赔率比,3.6;p = 0.04),尽管在2个子组中,嗜血突变的谱系和疾病严重程度相似。注意到白种人只携带H1或H2单体型,而且大多数献血者是白种人,Viel等人(2009年)指出,不匹配的因子VIII替代疗法可能是抗因子VIII异体发展的危险因素。

▼基因型/表型相关性
在患有轻度至中度重度血友病A的日本家庭中,Young等人(1997年)在F8基因的A(8)TA(2)序列中发现了单一核苷酸T的缺失。临床表型的严重程度与帧移位突变的预期不符。在患者的血浆中检测到少量功能因子VIII蛋白。对来自正常和受影响个体的DNA和RNA分子的分析以及体外转录/转化表明分子缺陷的部分修正,因为:(一) DNA复制/RNA转录错误导致阅读框架的恢复和/或(ii) "核素框架转换"导致产生正常因子VIII多肽,从而在比预期温和的血友病A。所有这些机制可能是由腺苷(A(10)而不是A(8)TA(2)的较长运行来促进的,因为删除的T.Young等人(1997年)得出结论,基因表达复杂步骤中的错误可能会部分纠正严重的帧移位缺陷,并改善预期的严重表型。

卡特勒等人(2002年)在96名无关患者中发现了F8C基因中的81个突变,他们以前都曾为常见的IVS22反向突变(306700.0067)打过阴性。其中41个突变没有记录在F8C基因突变数据库中。分析这41个突变的位置,可能的跨物种保存和替代类型,与疾病的临床严重程度相关,支持的观点,即F8C基因突变的表型结果与蛋白质三维结构中的氨基酸变化位置比与改变的实际性质更相关。

▼临床管理
血友病A常规治疗的支柱是使用恢复因子VIII活性到治疗水平所需的量注入因子VIII。脱氧补丁(dDAVP),神经水生非肽精氨酸血管压素(AVP) 的合成模拟:192340),已被批准用于治疗轻度血友病A和冯·威勒布兰德病。继dDAVP在某些情况下,因子VIII和冯·威勒布兰德因子的浓度暂时增加到允许小手术的水平(理查森和罗宾逊,1985年;霍耶审查,1994年)。

Lewis等人(1985年)报告说,接受正常捐赠者肝脏移植的血友病患者术后八号因子凝固剂活性几乎正常。

尼尔森等人(1988年)使用环磷酰胺、静脉注射IgG和因子VIII疗法,诱导抗体患者对VIII因子输液的免疫耐受性。因子VIII凝固剂抗体在11名接受治疗的患者中消失9例:其他2名患者没有反应。早期对因子VIII和环磷酰胺或因子VIII和IgG的治疗是无效的,这表明协议的所有3个组成部分对于成功诱导耐受性是必要的。Pignone等人(1992年)在血友病A和因子八抑制剂患者的免疫耐受性诱导中取得了成功:与伽马球蛋白、环磷酰胺和因子VIII相结合治疗。

施瓦茨等人(1990年)在107个受试者中成功治疗血友病A,使用了重组DNA方法产生的抗嗜血因子。半生等于或超过血浆衍生因子VIII,免疫原力似乎并不大。这是一个重大进展,因为有机会避免接触输血相关的病毒性疾病。F8是当时克隆的最大基因之一,随着施瓦茨等人的研究(1990年),F8成为临床试验中最大的克隆蛋白。

通过对过早终止结肠的抑制作用,氨基糖苷抗生素,如根他霉素,已用于治疗性益处的多种条件,包括囊性纤维化(602421)和杜氏肌营养不良(300377).James等人(2005年)评估了根他霉素对已知无稽之谈突变的严重血友病患者的因子VIII和因子IX水平的影响。他们的结论是,根他霉素不太可能是治疗严重血友病的有效方法,因为它的潜在毒性和观察到的反应最少。

在嗜血性SCID小鼠中,阿罗诺维奇等人(2006年)报告说,在成熟T细胞出现之前,通过移植在胚胎第42天收获的胎儿猪脾脏,成功地治疗了血友病。移植组织表现出良好的生长和随后的Viii因子表达,导致移植后2至3个月内完全缓解血友病。研究结果提供了原则证明,胎儿脾脏移植可以纠正血友病,同时避免移植与宿主疾病(GVHD:见614395)。

因子八抑制剂的开发

一种类似于血友病A的后天性疾病,可能是由自身抗体对因子VIII(尼尔森和拉姆梅,1980年)齐默尔曼等人,1971年)。大约10%至20%的严重血友病A患者在治疗外源性因子VIII后,会产生抗体,称为抑制剂,以因子VIII。这些患者大多在F8基因(安东纳拉基斯等人,1995年)中具有无稽之谈的突变或删除。

Frommel等人(1977年)研究了10个血友病A,其中每一个包括1或2个血友病兄弟,其抗体为因子VIII。他们的结果表明MHC(142800)和负责对因子八的免疫反应的基因有联系。因子VIII抗体的发展已被其他人解释为CRM-积极性与CRM-消极性(Boyer等人,1973年)。

因子八抑制剂通过固态地防止因子VIII与冯·威勒布兰德因子、磷脂、激活因子IX、血栓和激活因子X的相互作用,中和因子VIII前列腺活性。因子八的另一个失活机制是抗因子VIII抗体对因子VIII的蛋白解。Schwaab等人(1995年)发现,在F8基因大量缺失的患者中,开发因子VIII抑制剂的可能性更大(见分子遗传学)。

拉克鲁瓦-德斯马泽等人(2002年)从24名抑制剂阳性患者中的13人身上发现了IgG中显著的蛋白酶活性。在没有抑制剂的患者的IgG对照抗体中未检测到水解活性。IgG 的水解活动与因子八中和活动之间的关系不一致。一些患者的抗体导致因子VIII的水解率较低,但血浆具有很强的抑制活性:在其他情况下,IgG以高速率引起因子VIII的水解,但等离子体的抑制活性较弱:在其他样品中,水解和抑制活性均有很高的速率。

基因治疗

通过基因治疗在血友病患者中持续传递因子VIII蛋白将代表一项重大临床进展。从概念上讲,逆转录病毒载体可以永久地将F8基因插入整个细胞的DNA中,因此,似乎是基因治疗的最合适的载体。然而,大多数逆转录病毒载体系统在体外和体内初级细胞的因子VIII的产生方面表现不佳。Dwarki等人(1995年)使用高效的MFG逆转录病毒载体系统将F8 cDNA转移到穆林和人类细胞(原细胞和既定细胞系)。cDNA 包含 2,351 种氨基酸的开放读取框架,并且缺乏 B 域,这是体外或体内前列腺活性所不需要的。与以往的报告相比,Dwarki等人(1995年)表现出高转导效率和高系数八生产率。他们还表明,移植到免疫缺陷小鼠体内的因子VIII分泌细胞在血浆中产生了大量VIII因子。

范登德里舍等人(1999年)证明,血友病A可以通过体内基因治疗使用逆转录病毒载体来纠正。新生的F8缺陷小鼠静脉注射逆转录病毒载体,表达高水平的人类FVIII。在13种动物中,有6种动物可以检测到人体FVIII的高水平,其中4种表示生理或更高水平。6个表达器中有5个生产了FVIII,并在一次致命的尾部剪报中幸存下来,显示了出血障碍的表型矫正。F8 的表达持续了 14 个多月。基因转移发生在肝脏、脾脏和肺部,肝脏中主要有F8 mRNA表达。7只具有瞬态或无可检测人类FVIII的动物中有6只开发了FVIII抑制剂。

凯和高(1999年)讨论了,一般来说,血友病的基因治疗。他们指出,由于F8编码区域面积大,基因治疗因子八缺乏比因子九缺乏症的基因治疗要困难得多。

Roth等人(2001年)在重度血友病患者身上测试了非病毒体细胞基因治疗系统的安全性。 皮肤活检获得的皮肤成纤维细胞与F8基因的质粒携带序列发生变体。产生因子VIII的细胞在体外被选择、克隆和繁殖。然后,克隆细胞通过腹腔镜注射到骨内,收获并给患者施用。基因改变细胞植入12个月后的随访没有出现严重的不良反应。未检测到因子 VIII 的抑制剂。在治疗的6名患者中,有4名患者的血浆VIII活性水平高于手术前观察到的水平。与因子 VIII 活动增加的巧合是出血减少、外源性因素 VIII 的使用减少或两者兼有。在因素八活动水平最高的患者中,临床变化持续约10个月。

曼努奇和图德纳姆(2001年)回顾了血友病。他们说,血友病可能是第一个通过基因治疗治愈的常见严重遗传疾病。除了受感染血液制品传播的病毒感染的长期后果外,似乎只剩下两个问题:第一,对因子VIII或因子九发展高滴定抗体:第二,五分之四的血友病患者,主要是发展中国家的血友病患者,得不到治疗,这给社会带来了挑战。他们建议,更便宜的替代疗法,如大规模生产和净化因子VIII和因子九从转基因农场动物的牛奶,可能是一个解决方案。

帕西(2001年)回顾了血友病的基因治疗。

Rangarajan等人(2017年)在9名患有严重血友病A的男性中注入了单一静脉注射剂量的协和优化腺相关病毒血清型5(AAV5)载体编码B域删除的人类因子VIII。 参与者按顺序分为3个剂量组中的1个,低剂量(1个参与者),中剂量(1个参与者)和高剂量(7个参与者),并跟踪到52周。因子 VIII 活性水平保持在低剂量或中剂量受体的 3 IU 或更少。在高剂量组中,所有7名参与者在基因转移后的第2周至第9周期间,因子VIII活动水平超过每分升5国际图,6名参与者的活性水平增加到正常值(大于每分升50国际卢比),在收到剂量后1年维持在1年。在高剂量组中,以前接受过预防性治疗的参与者的年化出血率中位数从研究前的16个事件下降到基因转移后的1个事件,到第22周,该组所有参与者停止使用因子VIII进行参与者报告的出血。主要不良事件是血清丙氨基氨基转移酶 (ALT) 水平提升到正常或低于正常上限的 1.5 倍。一名参与者的慢性关节病已有进展。未检测到与因子 VIII 的中和抗体。

▼种遗传学
血友病A的发病率,由因因子八的不足而引起,估计大约是5 000名男性活产中的1人。血友病B,由因子九的缺乏引起,估计大约是30,000名男性活产中的1人(曼努奇和图德纳姆,2001年)。

Soucie等人(1998年)研究了美国6个州的血友病A和血友病B的频率:科罗拉多州、佐治亚州、路易斯安那州、马萨诸塞州、纽约州和俄克拉荷马州。血友病病例被定义为医生诊断的血友病 A 或 B 和/或测量基线因子 VIII 或 IX 活性 (FA) 为 30% 或更少的人。病例查找方法包括医生、临床实验室、医院和血友病治疗中心的患者报告。一旦确定,训练有素的数据摘要者会从医疗记录中回顾性地收集临床和结果数据。在1993至1995年查明的病例中,1994年有2 743例是6个州的居民,其中2 156例(79%)有血友病A。在具有因子 VIII 测量值的测量值中,1,140 (43%)有严重 (FA 小于 1%), 684 (26%)有中度(FA为1-5%),848(31%)有轻微的(FA的6-30%)疾病。1994年,所有6个州经年龄调整的血友病流行率为每10万男性13.4例(10.5例血友病A和2.9例血友病B)。按种族/族裔分列的患病率为每10万白人13.2例,非裔美国人为11.0%,西班牙裔男性为11.5%。从6个监测州向美国人口应用特定年龄的流行率,估计全国人口为13,320例血友病A和3,640例血友病B。1982年至1991年的10年期间,6个监测州的血友病A和B的平均发病率估计为5 032名活体男性分娩中的1人。

▼动物模型
早些时候,人们认为血友病基因在同源女性中是致命的。布林克豪斯和格雷厄姆(1950年)在研究同性嗜血母狗的狗身上首次证明了这一点。血友病A的狗的脾脏移植纠正了凝血缺陷(诺曼等人,1968年)。

洛齐尔等人(2002年)研究了由布林克豪斯和格雷厄姆(1950年)开始的八因子缺陷狗在教堂山殖民地F8基因分子缺陷的性质。他们发现,这些狗的缺陷复制了F8基因反转(306700.0067),常见于患有严重血友病A的人类。

血友病A的传统基因治疗依赖于F8 cDNA的转移。赵等人(2003年)对小鼠血友病A的分子治疗采取了不同的方法。他们进行了拼接介质RNA转接(SMART)来修复突变的F8 mRNA。一个前转接分子(PTM)纠正了F8淘汰小鼠的内源性F8 mRNA与血友病A表型,产生足够的功能因子VIII纠正血友病A表型。结果表明,使用SMART修复RNA治疗遗传疾病的可行性。使用 mRNA 修复可能会绕过与提供全长 cDNA 用于基因治疗的传统方法相关的问题。

▼历史
早前关于血友病家庭的报道从1792年的报纸报道(麦库西克,1962年)开始,到1803年奥托和1813年海(麦库西克,1962年)继续报道医疗报告。1832年,肯塔基州辛普森维尔的詹姆斯·休斯博士(James N. Hughes)对血友病的遗传学和风湿并发症作了惊人的清晰描述。

虽然血友病、血友病A或血友病B的类型尚不得而知,但俄罗斯最后一位沙皇和其他维多利亚女王的后裔通过母系出现血友病的情况有据可查(McKusick,1965年)。Gill等人(1994年)报告了对1991年7月在俄罗斯叶卡捷琳堡一个浅墓中发现的9具骷髅的DNA研究,俄罗斯法医当局初步确认这些骨骼是最后一位沙皇沙里纳的遗骸,他们5个孩子中的3具是皇家医生和3名仆人的遗骸。基于DNA的性测试和短串重复分析证实,墓穴中存在一个家庭群体。线粒体DNA的分析揭示了假定沙里纳和3个孩子和一个活着的母系亲属之间的精确序列匹配。从假定沙皇遗骸中提取的放大的mtDNA在mtDNA控制区域内的一个基地表现出异质性。其中一个序列匹配了沙皇的两个活母亲属。DNA数据表明,其中1位公主和沙雷维奇·阿列克谢从坟墓中失踪。

在维多利亚女王的后裔中,"皇室血友病"的父系年龄效应可能具有作用,维多利亚女王显然是一个载体。家里没有较早的病例,维多利亚的父亲在她出生时52岁(麦库西克,1965年)。

通过DNA分析鉴定罗曼诺夫家族的遗骸(吉尔等人,1994年:伊万诺夫等人,1996年)在罗曼诺夫被暗杀80年(1998年7月17日)的第二天,史蒂文斯(1999年)用血统图回顾了欧洲王室血友病的历史。在吉尔等人(1994年)和伊万诺夫等人(1996年)报告的研究中,5具尸体明显相关,3具尸体是女性兄弟姐妹。此外,一个被怀疑属于莎琳娜·亚历山德拉的母性遗传mtDNA样本与她的祖母、爱丁堡的菲利普·杜克慷慨捐赠的样本相吻合。为尼古拉斯寻找参考样本证明更加困难。两个同一母系的远亲同意帮忙。mtDNA序列沙皇的两个亲属是相同的,但其中亲属有一个T在核苷酸16169年,尼古拉斯的骨mtDNA出人意料地有一个C.吉尔等人(1994年)的结论是,这代表异质性,在他的细胞内有2个线粒体种群,其中含有C或T在这个位置。此外,他估计属于沙皇的遗骸概率为98.5%。俄罗斯东正教要求提供更多证据,导致大公格奥尔基·罗曼诺夫的死,罗曼诺夫在弟弟死于肺结核之前。在马里兰州武装部队病理学研究所DNA鉴定实验室对骨骼样本进行了研究。分析是应俄联邦政府的要求进行的。结果表明,大公乔治和沙皇尼古拉斯的mtDNA具有相同的异质性。这是第一次在人类鉴定中应用异质性。伊万诺夫等人(1996年)计算了遗骸真实性的可能性比超过1亿比1,这还不包括其他人类学和法医证据。1998年7月17日的事件强调了教会与科学之间的差距。族长亚历克西二世继续坚持DNA测试是容易失的:圣彼得堡大主教没有参加在圣彼得堡彼得和保罗要塞的祖传教堂举行的葬礼。没有找到察列维奇·亚历克西斯和他的一个姐妹,可能是玛丽亚的遗骸。阿纳斯塔西娅最著名的索赔者是安娜·安德森,她于1984年在美国去世并被火化,但4年前曾接受卵巢肿瘤的紧急手术。几个小组在腹腔切除材料上的DNA指纹否认了安娜·安德森(吉尔等人,1995年)的死后说法。

史蒂文斯(1999年)还回顾了西班牙王室中的血友病和维多利亚嗜血儿子利奥波德的病史。由于其他原因,他的出生是一个里程碑。约翰·斯诺博士(后来确定布罗德街的水泵是伦敦霍乱疫情的源头)在分娩时与利奥波德一起给维多利亚施用氯仿,并在麻醉方面取得了突破。利奥波德是一个严重的血友病患者。维多利亚女王显然为利奥波德感到羞愧,并轻蔑地谈到他。由于他无行为能力,长时间卧床不起,他阅读广泛,无疑是维多利亚孩子中最聪明、最聪明的。利奥波德的信叙述了他与血友病关节病的问题。24岁时,利奥波德成为他母亲的私人秘书之一,并有机会获得国家文件。1881年,维多利亚创立了奥尔巴尼公爵利奥波德,次年他与荷兰女王的妹妹、瓦尔德克的海伦娜公主结婚。他们有两个孩子。爱丽丝公主是义务承运人,有一个嗜血的儿子(鲁珀特,维斯伯爵特雷马顿),于1928年去世,享年21岁。查尔斯·爱德华·利奥波德死后出生,他的父亲在戛纳的楼梯上摔下来导致颅内出血,享年31岁。维多利亚的父亲没有血友病,但显然有从他的父亲乔治三世继承的猪皮。

曼努奇和图德纳姆(2001年)说,已知受到影响的维多利亚女王的后裔中没有一个是活着的:最后一个,瓦尔德玛,死于1945年。然而,他们说,维多利亚的曾孙女奥林匹亚,来自西班牙分会,有一个儿子,保罗亚历山大,谁死于童年的"血液"紊乱,因此她可能是最后幸存的载体,测试谁可能确定血友病的性质,A或B,甚至可能在王室的精确突变。

拉特诺夫和刘易斯(1975年)描述了一个家庭与一个奇怪的X相关的出血障碍,可能代表血友病A的变种。他们称它为赫卡特霍恩病后,一个受影响的人。

Wacey等人(1996年)描述了HAMSTeRS(血友病A突变搜索测试和资源站点),该数据库的主页保存在伦敦皇家研究生医学院EDG Tuddenham单元中。作者讨论了如何通过互联网访问数据库。Kemball-Cook 和 Tuddenham (1997)提供了关于 HAMSTeRS 数据库的进一步信息,该数据库已完全更新,通过自定义设计表格的电子邮件轻松提交点突变、删除和插入。增加了一个专门研究突变检测的方法部分,突出了技术选择和PCR引物序列等问题。

标签: Xq28, 血友病, HEM

添加新评论