子痫前期是以高血压为基础,多系统受累和损害的综合征,是全球范围内严重影响母儿健康的妊娠特发疾病,也是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。虽然投入很多来研究子痫前期,且持续完善临床管理指南,但针对基层医院的管理建议却比较缺乏。基层医院防控子痫前期应遵循证据与实践相结合的原则,应力求简明扼要,便于基层操作以提高管理效率,应将重点放在适用于社区的低成本筛查和干预措施上,有助于推动基层医院有效落实子痫前期及早防治政策。

关键词:子痫前期;基层医院;防控措施

子痫前期(preeclampsia,PE)发病率2%~8%,是严重影响母儿健康的妊娠特发疾病,每年约76 000例孕产妇死亡与其直接相关,导致超过50万围产儿死亡,其中99 %发生于中低收入国家(low and middle income countries,LMIC)或地区[1]。LMIC中大多数与PE相关的死亡发生在基层医院,普遍原因是无法及早识别和早期发现,错失住院进一步监测、治疗或者转诊时机,导致疾病在被发现时已经发展成为急危重症,防治一直处于被动的状态,因此,防控工作也必须集中向这两个层面推进。一个是从治疗向监测、预防推进,即子痫前期防控提早行动方案(PRE-EMP),强调早期全方位评估和识别PE发病危险因素及临床预警信号,这是防控PE及其严重并发症的切入点和关键措施。另一个是防控向基层医院推进,更好地发挥基层医院哨点功能,需要结合我国国情及基层医院的特点,遵循证据与实践相结合的原则,借鉴内科有关“高血压基层管理”经验,因地制宜地制定适合基层医院贯彻的PE基层管理指南,强调一些具体实施方案应力求简明扼要,便于基层操作[2]。

1 基层医院防控子痫前期需要复杂手段吗

2020年我国人均国民总收入为10 410美元,根据世界银行的划分属于中等收入国家。孕产妇死亡率及可避免孕产妇病死率与高收入及发达国家仍有较大差距。减少可避免的孕产妇死亡是进一步降低我国孕产妇死亡率的关键,而地域性差异是导致我国近年来孕产妇死亡率下降缓慢和遭遇瓶颈的重要原因,主要是西部地区、贫困及边远地区的孕产妇死亡率下降较为困难[3]。

缩小地域差异,基层医院是重点。我国孕产妇死亡评审显示,医疗保健机构的知识技能问题仍然是影响孕产妇死亡的最主要原因,且在县级水平的医疗保健机构最为突出,由于医疗保健机构的知识技能缺乏所致孕产妇死亡率为46.4%。提高基层医院的救治能力与专业技术水平固然重要,但是更要转变工作重心,充分发挥基层医院以健康为中心的围产保健与健康教育功能,进一步提高孕产妇健康管理水平。

未雨绸缪总是比亡羊补牢要来的事半功倍,最有效的防治措施也往往最为简单、易于推广。PE采取PRE-EMP的管理策略,意味着随着诊疗重心从治疗向监测、预防推进,相应降低技术手段要求,更适合基层医院推广使用,所以,基层医院是PE一级防控的主战场,基层医院医生是健康教育的主力军。发挥基层医院的保健预防功能,应将重点放在社区卫生工作者(community health workers,CHW)在普及PE危害及指导围孕期准备上,有助于避免相关危险因素,并重点管理高危人群,有助于PE的早防、早控[4]。

2 基层医院如何管理子痫前期的危险因素

孕前、孕早期或首诊时,全面评估PE的危险因素及有效管理可控危险因素一直是PE防治的重要内容[5]。大医治未病,从PE临床表现追本溯源到胎盘,再向前追溯发病因素,不仅能从根源上预防监控PE,而且能够针对性的预测、预防和治疗[6]。

2.1 病史询问 我国更新的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》将PE发病风险因素分为以下5个方面:病史及家族遗传史、一般情况、有内科疾病史或隐匿存在(潜在)的基础病理因素或疾病、本次妊娠的情况及本次妊娠的产前检查情况[7]。其中,孕妇存在的或潜在的基础内科疾病及病理状况,包括原发性高血压、肾脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等为高度风险因素,是PE发生发展的重要基础之一。研究显示,超过40%PE患者存在母体病理基础或疾病,且发病孕周早、重症发生率高,导致不良母儿结局[8]。孕前、孕早期或首诊时通过病史询问就能够了解这些风险因素,详细询问孕妇显现或隐匿的基础疾病,如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或临床表现;有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史;了解孕妇的既往病理妊娠史;了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度等[7]。
2.2 改变可控风险因素 孕前或孕早期摸底调查可以了解孕妇的一般情况,包括体重、此次妊娠情况和饮食、生活环境等;基本涵盖妊娠各期影响PE发生的因素,及时发现存在的生活习惯、饮食营养以及环境因素等方面问题,通过干预、矫正可控的风险因素能够改善妊娠的基础健康状态,以降低PE的风险,并推进管理风险因素到围孕期。例如,劝导戒烟、强调定期规范产前检查重要性,针对钙摄入量较低的人群,建议孕期每日补充钙剂(1.5~2.0 g钙元素)[9]。

3 基层医院如何筛查和预防子痫前期

LMIC或中低收入地区82.3%PE孕产妇可能发展为子痫,而在高收入发达国家和地区,此发生率仅为0.8%[10]。准确筛查出高风险人群是提高孕产妇PE知晓率、治疗率和控制率的第一步,只有识别易患人群才能有针对性地进行早期预防与监控,及早检出高血压,及时治疗,保护心脑肾等靶器官,降低严重并发症发生率。

3.1 子痫前期筛查方案 建立像筛查唐氏综合征一样的简便、经济,而且具有较高敏感度和特异度的综合筛查方案,能够在孕早期识别PE高风险人群,是临床所希望的[11]。高收入国家及经济发达地区已有能力确定哪些是PE的高风险人群,目前,筛查手段包括风险因素联合平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、胎盘生长因子(placental growth factor,PlGF)和(或)妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein-A,PAPP-A)以及子宫动脉多普勒搏动指数(uterine artery Dopplerpulsatility index,UAPI)的“标准三联筛查方案(triple test)”,筛查早发型PE的检出率可高达95%,可在孕早期准确筛查早发型PE[12]。但是筛查方案是否能够在临床落实,还需取决于该方案是否与当地医疗服务能力相匹配。2019年国际妇产科联盟(International Federation ofGynecology and Obstetrics,FIGO)出版的《子痫前期早孕期筛查和预防的实用指南》给出实用推荐:各个国家和地区可根据自身的经济、人文及基础设施资源情况,采纳和推广合适的筛查方案。推荐对所有地区筛查方案应至少包括孕妇风险因素和MAP,发达地区可推荐“标准三联筛查方案”,资源有限地区可推荐“二阶段筛查方案”,若PlGF和UAPI检测无法实施,可选择检测PAPP-A[1]。
3.2 基层医院筛查方案的局限性及具体应用 基层医院存在自身医疗资源局限性及服务对象的价值观、经济条件限制,基层医院开展与资源充足地区相同设置的“标准三联筛查方案(triple test)”,显然不切实际。结合我国国情,大部分资源有限地区可能更适合推荐“二阶段筛查方案”。第一阶段普筛,适合包括基层医院在内的所有医院开展该方案,即在早孕期(11~13+6周)全面评估PE风险因素和监测MAP,如果评估存在高风险因素、早孕筛查提示PAPP-A升高(非必要因素)或者此次妊娠孕早期或首次产前检查时收缩压≥130mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压≥80 mmHg者,应进行宣教PE相关风险与临床指导,有条件者建议就诊上级医院行进一步第二阶段筛查评估,进一步检测PlGF和UAPI。针对第一、二阶段筛查结果为高风险的孕妇,建议采取预防措施,如从14周前开始根据孕妇体重每天服用100~150 mg阿司匹林,至PE发生或妊娠36周后停药[1]。基层医院的功能是识别潜在的PE高风险孕妇,健康宣教及联系上级医院完善进一步检查,形成重点孕产妇分级管理、联动联防的孕产妇保健体系。PE医院分级的二阶段筛查方案可能不是PE筛查的“至善之策”,但是为符合基层医院开展的“现实之策”,有助于PE筛查方案在基层的落实。

4 基层医院如何管理子痫前期临床预警信息

孕早期PE的筛查与预防固然重要,但认识到PE风险因素在整个孕期存在动态变化,需动态评估,因此,规范产前检查,必要时缩短随访间隔对早期发现临床预警信息十分重要。研究发现,在社区初级卫生保健机构产检的孕妇更缺乏规律产检的意识,而缺乏规律产前保健者,也容易突发严重并发症;反之高质量产前保健模式者,重度PE、早发PE及相关孕产妇死亡发生减少[6]。几十年来我国妇幼健康水平显著提高,全国产前检查率由1996年的83.7%上升到2018年的96.6%,农村从80.6 %上升到95.8%[13]。但是除关注产前检查的普及率外,还要注重基层医院产前检查内涵和质量,优质的产前检查不在于所提供保健的新理论或者技术手段有多先进,产前保健基本管理内容,包括询问主诉或者常规查体,如监测孕妇血压、体重、宫高增长、水肿变化情况等,就能够及时发现一些临床预警信息,或者早期识别疾病潜在临床表现,针对提示病情进展可能者增加随访频次,必要时收住入院连续评估,有助于及时干预。
4.1 血压的监测 血压(blood pressure,BP)监测是最为经济、简便的评估手段,适用于各级医院,也是惟一证实有助于改善PE预后的监测方法,美国预防工作组(the US Preventive ServicesTask Force,USPSTF)建议所有产检孕妇每次产检常规监测血压[14]。目前,仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。被检者取坐位,手臂高度与心脏平齐,休息5min后,同时测量两臂血压,间隔1 min做2组记录。妊娠期的高血压定义为,同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。对首次发现血压升高者,应间隔4h或以上复测,2次测量均升高诊断为高血压[7]。人体血压是连续变化的,受多种因素影响,会出现多种高血压的变化形式,包括白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压、相对性高血压等。需要重视各种高血压的变化形式,强调孕期血压连续监测的重要性,必要时增加产检频次,有条件者应同时积极采用家庭血压监测或动态血压。高血压诊断的阈值为家庭血压≥135/85 mmHg;动态血压白天≥135/85 mmHg,或24h平均值≥130/80 mmHg[15]。血压进一步升高或者血压昼夜节律发生变化常可能是病情进展的首发表现,需要住院进一步评估各个器官、系统受累情况。住院监测是全面评估PE病情的重要手段,许多LMIC或中低收入地区的PE孕产妇甚至未住院监测、治疗,错过救治时机,在院外或转运的路上已经死亡,或者到达医院时已经处于危急重症状态[4]。

4.2 水肿与体重的监测 虽然约80%的孕妇孕期可能会出现不同程度的水肿,非PE诊断依据,但过度水肿或严重肿胀(面部、手、足),常是病情进展的重要标志,有时甚至是首发表现。作为非特异性临床表现,水肿容易被忽视,导致疾病诊断延误,或无法早期识别疾病进展或变化。临床上不仅要重视明显的病理性水肿,甚至要注意亚临床阶段的水肿,有时仅表现为连续体重异常增加。体重监测也是每次产检常规检查内容,需要重视体重增长情况,对每周体重增加超过1kg或舒张压升高至81~89 mmHg者,产前检查间隔时间缩短为3~4d,并监测血压、水肿、尿蛋白等临床指标的变化[16]。

4.3 宫高增长监测 胎儿生长受限作为胎盘-胎儿受累的表现形式之一,临床上应该积极管理疾病亚临床阶段,如严密监测宫高增长缓慢的可疑胎儿生长受限者,包括超声检查胎儿生长情况,至少每周1次评估羊水量,或完善监测血压及尿蛋白等[17]。如病情进展,应重复检查,及早发现胎儿生长受限、抑或延缓趋势,及早干预。

5 基层医院如何转诊、救治子痫前期

基层医院PE的治疗目标是在疾病加重前早期识别临床预警信息和相应的处理,减少严重高血压的暴露,延缓病情进展,赢得转诊救治时机,以最大限度地降低发生心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症及死亡。英国一项2006—2008年孕产妇死亡原因研究显示,22例死亡中有9例为脑出血所致,大部分通过早期识别和及时、合理使用降压药物可以避免,并显示针对收缩压>160mmHg者降压治疗后脑血管意外病死率明显下降[18]。但即使在医疗资源发达的英国,PE的治疗规范也存在地区差别,实际上仍有34%孕中晚期严重高血压[收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg]未得到相应降压处理[19]。所以基层医院把握好PE期待治疗中降压药使用的指征、药物的选择和目标血压的范围,硫酸镁的使用和及时有效转诊,这些对改善母胎严重不良预后非常重要[20]。而《子痫前期管理表单》、《高血压急症管理表单》及《子痫前期孕产妇转诊救治表单》的表单化管理则有助于流程的优化。

5.1 目标血压 降压的目标不是将血压降到正常范围内,而是控制在140~150/90~100mmHg之间,以防止重复和长时间的严重收缩期高血压的暴露。基层医院应该注意降压治疗的时机:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗;收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗。孕妇未并发器官功能损伤,收缩压应控制在 130~155 mmHg为宜,舒张压应控制在80~105 mmHg;孕妇并发器官功能损伤,则收缩压应控制在130~139 mmHg,舒张压应控制在80~89 mmHg[7]。
5.2 降压药物的选择 常用的口服降压药物有拉贝洛尔、速效硝苯地平或硝苯地平缓释片等;如血压控制不理想,可使用静脉用药(有条件者使用静脉泵入方法),常用有拉贝洛尔和酚妥拉明[7]。首次使用降压药,基层医院推荐的一线降压药物为硝苯地平和拉贝洛尔,首选速效硝苯地平口服降压治疗方案,无速效硝苯地平,可选择拉贝洛尔200 mg口服,同时开放静脉通路,每10~20 min监测血压,血压仍高则重复给药2~3次,如效果不明显立即改用静脉给药。
5.3 硫酸镁使用 硫酸镁是妊娠期和产后突发性严重高血压患者预防子痫发作的首选药物,不受降压药物使用影响。美国2017年研究显示:通过规范硫酸镁及降压药物使用后,与2013年比较,子痫的发生率下降了42.6%,孕产妇高血压相关严重并发症发生率下降了16.7%[21]。对于产后出现高血压或与子痫前期相关的严重头痛、视觉改变、精神异常、上腹疼痛、呼吸急促等症状,建议使用硫酸镁,且应给药至少24 h,负荷剂量4~6 g。重度PE者硫酸镁维持剂量1~2 g/h预防子痫发生,强调分娩前后应及时给予硫酸镁;分娩后继续维持24 h,我国定为24~48 h;产后新发的重度子痫前期也要使用硫酸镁。
5.4 促胎儿成熟 产前应用糖皮质激素,可促进胎儿多个系统、器官的成熟,是降低病死率、改善新生儿预后的最有效治疗手段之一[22]。推荐妊娠<34周并预计在1周内有可能分娩的PE孕妇,均应接受糖皮质激素促胎儿成熟治疗。用法:地塞米松 5 mg或6 mg肌内注射,每次间隔12h,连续4次;或倍他米松12 mg,肌内注射,每天1次,连续2d。注意不要为了完成促胎肺成熟治疗的疗程而延误PE转诊、救治的时机[7]。
5.5 转诊时机 不同级别的医院,由于掌握的资源和能力不尽相同,所对应各个围产时期的保健重点也有所差异,转诊的目的是通过资源优化配置,保障危重患者得到合理的救治。基层医院需要及早识别疾病、病情进展或加重的临床预警信息,提早做好转诊准备;重度PE(包括重度妊娠期高血压)、子痫孕妇(控制平稳后)和早发型PE建议到三级医院治疗,以改善母儿围产预后。各级医院需制订重度PE和子痫孕妇的抢救预案,建立急救绿色通道,完善危重孕产妇和围产儿的救治体系。基层医院转出的医院应在积极治疗的同时联系上级医院,在保证转运安全的情况下转诊,应有医务人员护送,同时应有硫酸镁和降压药物的处置,必须做好病情资料的交接。接受转诊的医院应有多学科联合救治能力,需设有抢救绿色通道,重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。如未与转诊医院联系妥当,或孕产妇生命体征不稳定,或估计短期内产程有变化等,则应就地积极抢救同时积极组织商请会诊。随着信息化技术及5G网络的推广使用,医疗资源突破空间限制,使得基层医院与上级医疗中心边界变得模糊,通过构建上下联动的医疗生态圈,让远程会诊及网络线上救治变得更为便捷,实现优质医疗资源应对处理困难危重孕产妇。

6 总结

总之,优化基层医院PE先发制人(PRE-EMP)的管理策略不在于提高技术手段,而是要更新理念、意识。基层医院更好的理解PE可防、可控的特性,从不断提高危急重症救治能力被动应对转变工作重心到以健康为中心的围产保健与健康教育的主动出击上,扬长避短充分发挥基层医院的功能,让每个孕产妇打好健康妊娠的基础。此外,通过经济、简单的产检手段将围产保健的日常工作落到实处就能够提供足够优良的产前保健,有利于及早发现临床预警信息,提高早期识别首发症状的能力,及时干预,把握诊疗主动减少发生危重并发症。最后通过转诊体系及网络技术形成救治整体,让每个医疗救治单位有足够的诊断和救治能力。基础研究是PE的防控“白月光”,落到实处的基层医院防控手段即是“六便士”,怀揣梦想要抬头看的见月亮,也要脚踏实地才能向着目标靠近,子痫前期的防控一直在路上。

作者姓名:张勤建,颜建英
作者单位:福建医科大学附属福建省妇幼保健院产科
通讯作者:颜建英
基金项目:中央引导地方科技发展专项资金(2020L3019);福建省卫生教育联合攻关计划项目(2019-WJ-04)

标签: 子痫

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