如何充分认识新时期医保工作特有属性?

医疗保障是社会保障的重要组成部分。进入新时代,要充分认识医保工作的特有属性,积极应对医保工作面临的挑战,不断提升医保治理能力和医保服务水平,推动医疗保障工作高质量发展。

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一、把握医保本质,守住安全底线
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,是社会的“稳定器”和“安全网”。进入新发展阶段,要始终把握医保安全这个本质要求,守牢底线,统筹推进各项工作。

首先,要把握基本要求。《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)明确指出,包括医疗保险在内的社会保险制度要“坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”。这十二字方针中,保基本处于核心地位,只有保基本才能广覆盖,只有保基本才有多层次,只有保基本才能可持续。党的十九大报告提出,要“按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。这表明,《社保法》的十二字方针在新时代依然适用。其中,保障适度就是保基本,其重点在于要适应新常态下的经济增速,量力而行,避免不切实际的保障。习近平总书记在2月26日下午中央政治局集体学习时指出,社会保障要坚持实事求是,既尽力而为、又量力而行,把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上,不脱离实际、超越阶段。这为我们做好当前医保工作明确了底线,提供了遵循。

其次,要清醒认识形势。“十三五”时期,通过努力,我们基本建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,并在民生兜底保障、社会治理提升、产业发展赋能中发挥了重要作用。在看到成绩的同时,我们也要清醒地认识到,医疗保障工作还存在短板和弱项,医疗保障发展不平衡不充分问题依然突出,基层基础建设和公共服务能力水平有待提高,医疗保障体系在增强公平性、适应流动性、保证可持续性方面仍需加强。特别是在征缴扩面空间缩小的情况下,基金平衡安全矛盾突出,部分地区备付能力不足,发生医保基金赤字。这给我们敲响了警钟。我们要准确认识新发展阶段医疗保障工作新特点,充分做好老龄化加剧、筹资收入降低、支出费用增加情况下的应对工作,强化运行分析、风险研判,确保基金安全。

第三,要审慎制定政策。不管是经济学视角还是保险学视角,社会医疗保险事业的发展都需要以科学决策为前提,通过精确管理来实现。我们要充分发挥精算在决策和基金管理等方面的支撑作用,在政策制定调整前、政策执行中和政策实施后,对制度可持续性和基金风险等方面进行模拟、研判和评估,对制度运行情况、政策调整带来的未来制度运行影响、基金运行风险和基金管理效率进行预测分析。各级医保部门要充分考虑经济运行复杂形势和财力状况,合理引导社会预期,切忌作出不切实际的承诺。政策制定既要尽力而为、满足群众对高水平医疗保障的基本需求,更要量力而行、统筹考虑基金承受能力,确保可持续。

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二、聚焦发展大势,紧抓改革主线
改革是新时期医保工作的重要属性。2020年2月,党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,强化顶层设计、开启新一轮医保制度改革。我们要切实担负起医保改革创新“争当表率”的使命责任,坚定不移推动改革攻坚,确保各项目标任务全面完成。

首先,要不断完善制度体系。市级统筹是医保制度从“碎片化”走向公平统一的标志,要全面做实基本医疗保险市级统筹,同步推进城乡居民大病保险实现市级统筹,探索省级统筹。要提升市级统筹运行的质量和水平,实现政策更加均衡统一、管理更加协同、服务更加高效。按照稳住底数、增加厚度、提高质量的原则,在实现城乡居民基本医保全覆盖的基础上做好数据比对工作,杜绝重复参保。要稳妥推进职工基本医疗保险个人账户改革,确保平稳过渡。要完善统一规范的医疗救助制度,建立救助对象精准识别和实时共享机制,做好分类保障;要加大财政对医疗救助投入,全面落实资助救助对象参保缴费政策。

其次,要深入推进支付方式改革。不断推进医保支付方式创新,完成国家医保业务编码贯标、建设DIP基金结算平台,强化基金监管配套措施,先期实行职工医保基金的分级管理统一结算,实施DIP付费工作。全面推进疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费,实施医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费,探索对县域紧密型医疗共同体实行总额付费,支持中医优势病种支付方式改革,推动支付方式和结算管理机制创新。

第三,要协同推进供给侧改革。持续推进药品耗材阳光带量采购,加强医疗机构线上采购的业务指导和行为监管,跟踪国家、省级药品试点扩围品种及高值耗材联盟带量采购产品的落地,监督各医疗机构带量完成情况,杜绝违规网下采购。稳妥推进医疗服务价格各项改革,强化价格管理基础工作能力,提升管理水平,落实价格管理区域协调机制和监测网络建设,研究价格动态调整工作实施路径。探索建立全市单病种收费监测发布机制,遴选部分临床路径明确、治疗方案成熟的病种,以医疗机构为单位,形成近5年平均出院价格,努力形成患者、医院、基金三方认可的医药价格水平,使群众负担不增加、医保基金可承受、医疗机构可持续发展。

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三、持续完善系统集成的体系基础
建立健全相互贯通、相互衔接、相互补充、相互促进的制度体系是新时代医保事业高质量发展的基础与支撑。要准确把握新发展阶段医保体系建设的内涵,持续抓好医保体系建设,推动医保改革不断深化。

首先,要加快构建多层次保障体系。坚持政府推进、市场运作、社会参与,建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、相得益彰的政策体系,引导商业保险机构开发保本微利型补充医疗保险产品,提供多层次制度供给,更好满足人民群众多元医疗保障需求。不断优化参保结构,完善缴费政策,大力促进灵活就业人员、个体工商户按规定参加职工基本医疗保险,逐步提高职工基本医疗保险参保比例。

其次,要不断完善两定机构管理体系。今年1月,国家医保局颁发《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。新规多处体现了医保部门服务市场主体和提升综合治理水平的意愿,厘清了医药机构纳入医保服务范围的边界、权责、路径,进一步强化和诠释医保部门战略性购买的重要职能。要强化两定机构管理,建立可进可出的动态科学管理机制;同时要建立良性互动机制,落实好“放管服”,更好地服务医疗机构和零售药店。2020版国家药品目录已经正式启用,从整体上进一步提高了医保药品目录的保障能力和水平,提升了医保资金的使用效益,更好地满足了广大参保人的基本用药需求,有效提升了群众的医保获得感。医保系统要按照国家、省级统一部署,提高站位、吃透政策、强化责任、重抓落实,督促各级医疗机构加强国家谈判药品采购和使用,保障参保人员用药需求,确保新版医保药品目录在我市顺利落地落实。

第三,要持续加强监管体系建设。2021年是全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)、推进医保基金监管制度体系改革的第一年,也是国家医保基金监管方式创新试点终期评估年。要进一步推进监管规范化、标准化、法治化,提升基金监管水平。要完善基金监管制度体系,健全监督检查制度,推进“双随机一公开”监管机制,完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等检查制度。要持续加强基金监管制度体系和执法体系建设,综合运用协议、行政、司法、信用等手段,强化协同监管,推进依法行政。要采取多种形式,广泛宣传《条例》和相关政策要求,组织开展医保知识竞赛、演讲比赛、诚信评选等活动,营造基金监管浓厚氛围。推进信用体系建设,组织开展定点医药机构信用等级评定和医护人员星级评定,制定评定标准,定期公布评定结果,充分体现医院主体责任。

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四、不断强化并突出为民惠民的服务导向
医保发展要始终践行以人民为中心的发展思想,树牢“为民服务”这一导向,把更好满足人民群众的新需求作为医保事业发展的出发点和落脚点。

首先,要大力推进医保服务延伸。积极推进医保公共服务向镇村延伸,精心打造优质便捷、运行高效、管理有序的“15分钟医保服务圈”,推进服务事项下沉延伸,把业务窗口搬到服务群众的第一线,提升医保经办服务的便捷性和可及性。要提升异地就医服务能力,完善跨省住院、门诊的直接结算,将所有定点医院纳入联网结算范围,有效满足异地就医人员的门诊需求,全面实现“不见面”备案,服务标准更加规范,待遇享受更加公平,政策知晓更加普及,切实增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

其次,要不断提升医保公共服务水平。要强力推进信息化标准化建设,信息化建设和业务编码贯标工作事关事业长远发展,是所有医保工作的基础,必须要为构建医保现代化治理体系发挥重要的支撑作用。要加快“智慧医保”建设,全面推进医保信息业务编码贯彻执行,持续做好医保电子凭证的推广应用。要提升服务效能,实施统一的医保公共服务规范和标准,完善综合柜员制服务,全面实施“好差评”制度;深化行风建设,助推并实施统一的医保服务公众热线;建设满足市级统筹要求的医保业务经办管理系统,依托政务服务网、微信公众号和云平台,大力推进服务事项网上办理,持续优化医保公共管理服务能力。要加强队伍建设,建设一支管理规范、行动有力、富有战斗力的新时期医保服务队伍。

第三,要持续服务三医联动改革大局。医保、医疗、医药关联性、互动性很强,我们不能把目光只放在医保上,要以三医联动的改革理念和系统思维协同推进高质量发展,切实通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制来实现与医疗、医药的联动,充分发挥医保在医改中的杠杆作用。要加强部门间协调联动,推进政策集成、资源集中,发挥叠加效应。要在工作基础较好的地区积极试点集成配套,为三医联动改革探路。