​住院患者请假事件:基层医院、医保与患者的博弈

昨天下午,市里医保局的工作人员到我们医院的病房做突击检查,主要是为了了解有没有挂床骗保的情况。

当时我们科里好几个患者请假回家了,不在床位。我们挨个打了电话,他们才陆陆续续回到病房,李阿姨就是其中一位。

「你明明都能回家,为什么还要住院?」医保局的工作人员瘦瘦高高,脸庞瘦削,他站在李阿姨的床边,眉头拧成一个结。

李阿姨闻言,双眉倒竖,两眼一瞪,声音立马高了八度:「我病还没好呢!凭什么要出院?」

「住院就要配合医院的工作,你能请假回家就说明你根本不需要住院,那你就不能报销医保!」

「凭什么不让我报销?这医保我也是花了钱买的!」李阿姨冷哼一声,寸步不让。两人你一言我一语,病房里顿时充满火药味。

李阿姨的主治医师老王站在旁边,抱着手臂,冷眼旁观。显然,老王早就习惯了这种对峙。

熟人小镇:患者习惯性请假回家

李阿姨今年五十三,围绝经期,是王医生的老病号。

她有糖尿病和严重的神经官能症,每过一段时间就会觉得全身不舒服,难以入睡。非要来我们这住几天院,做点检查再输点液,「调理」到全身上下都舒坦了才肯出院。

在我工作的这家乡镇卫生院,像李阿姨这样的病号并不在少数。「打吊瓶才能好得快」、「吊营养液能补身子」这类陈旧的错误观念,在这里依旧深入人心。

但凡谁有了点小病小痛,或者只是觉得身上有点虚困乏力,病人们就会强烈要求输液治疗。

由于国家严格管控门急诊输液,其中的一部分病人就会主动要求住院——住院输液,既能满足患者需求,又能用医保报销费用,还可以顺便做个体检,何乐而不为呢?

当然,除了李阿姨这样的病人,也有像 24 床张大伯那样真的生病了进来住院的。他是我收进来的患者,一天晚上突发右侧腰部疼痛伴肉眼血尿入院,后来确诊为右侧输尿管上段结石合并感染。

不过,不管属于哪一种情况,我们这儿的患者有个共同特点:都不乐意待在医院里。

作为一个镇级基层医院,我们接收的患者基本上都住在医院附近,很少超出镇子的范围。在某种意义上,大家都是街坊邻居,熟人小镇里,来去医院就像串门一样随意。

医院多人病房的条件自然比不上家里舒服的卧室,对于那些病情比较轻的住院患者来说,一想到家就在几条街之外,谁还愿意一整天呆在病房里呢?

于是,就有了不少在住院病房里打完针就请假回家的病人。

肯定会有同行敏锐地指出,让患者请假回家,就意味着医院要承担患者不在院时可能出现各种问题的风险,比如在家突发病情加重、不在院期间遭遇其他意外……这都可能带来一些麻烦。

实不相瞒,我们医院之前就发生过类似的情况:一名住院患者请假后,在回家途中遭遇了车祸。

但即使有这样那样的顾虑,我们医院最终还是选择承担这种风险。

为什么会这样?答案也简单:医院需要创收,需要维持运转。

没有医疗优势,只能靠服务态度

医院从哪里赚钱?医院之间竞争的资源是什么?患者。

只有医院的患者多,消费多,医生们才能积累更多的临床经验,医院才能发得出更高的工资,才能买更好的设备,引进更优秀的人才,更好地发展建设,从而吸引更多的患者资源,形成良性循环。

早在多年以前,公立医院开始「自负盈亏」,而最早意识到这一点并抓住机遇的医疗机构,纷纷发展成了医疗领域的巨无霸。这些知名大三甲从来不缺患者,只需要发愁门诊大厅挤得太满该怎么办。

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人满为患的门诊大厅(图虫创意)

相比之下,我们这个卫生院是什么情况呢?

全院病床 220 张,医生第一学历大部分在大专以下,专业技术人员 250 人,中级及以上职称人员仅有 40 余人,唯一的 CT 还是双排的。

与此同时,市中心医院离我们这里不到半小时的车程,而另一家有着 64 排 CT、核磁共振等高端医疗设备的二甲医院更近,驱车 15 分钟即可到达。

无论是硬件设备还是医疗水平上看,我们都毫无优势。在这样的情况下,我们只能靠「完善员工服务态度、提高患者满意度」来留住病人。

具体措施包括但不限于:鼓励医生留下私人号码、微信以接受患者的随时咨询;鼓励医生多和患者接触、聊天建立私人感情,好让患者下次生病了还来我们这里看;甚至在必要的情况下,容忍患者提出的某些不符合医院管理规范的请求——比如动不动就请假回家,再比如毫无必要的住院「疗养」。

毕竟,很多病人来我们这儿就是图个方便,如果连这点方便都没有,为什么不选择医疗水平更高的上级医院呢?反正又不远。而且现在居民医保报销比例最高达 80%,就算去好医院的花费贵一点,病人也可以承受。

从表面上看来,这一切对病人都非常友好,不管是远近方便花费高低各有需求,似乎都能得到满足。那么,本文开头争吵的那一幕又是为什么呢?

基层医院、医保与患者的博弈

我所在的地区从去年开始实行病种分值付费,即以患者出院时的第一诊断的分值作为付费依据。

举个例子,患者第一诊断的分值是 100 分,每 1 分可以报销费用 50 元,那么这个病能总共能报销的最高治疗费用额度是 5000 元,最高报销比例为 80%。

如果患者实际产生费用不足总报销额度的 40%,也就是花费不足 2000 元,医保就只报销实际需要报销的部分。比如患者产生 1000 元治疗费用,医保按照 1000×80%=800 元给医院拨款,此时,患者能报销的费用和医院能收到的医保费用是一致的。

如果患者的医疗费用超过总额度 40%,也就是花费超过 2000 元,那么医保结算时,就会按照全分值的 80% 进行报销,即 5000×80%=4000 元,此时医院可能收到比患者实际花费更高的报销金额。

如果患者还有其他附加疾病,最后产生总共 6000 元治疗费用,医保还是只会按照第一诊断的最高费用额度,给医院拨款 5000×80%=4000 元。但患者实际上按医保报销了 6000×80%=4800元,这就意味着,医院自行需要补齐多余的 800 元费用,医院亏钱。

这一结算方式给医院传递了 2 个非常明确的信息。

第一,如果患者的住院费用能控制 40~100%,医院就能赚钱,否则可能赚不到钱甚至倒贴;第二,在可操作、不违反医疗原则的范围内,尽量使用高分值的第一诊断,就能从医保里获得更多的钱。

这样一来,临床上就会出现非常吊诡的现象:每当病人要出院时,医生就会打开病种分值表,查找费用上最为合适的诊断作为出院首诊,而不是实际上最为贴合病情的诊断。

如果费用合适的诊断刚好也是最贴合病情的诊断,那当然是最好的;但如果二者不合适,后者就会被放到第二诊断。

这种行为虽然是打了政策的擦边球,但也确实是有患者住院,有病人得到了治疗。

还有一些操作更骚的,直接伪造病人假住院,从而套取医保资金。

最常见的骗保模式就是:先由中间人找到有医保的「病人」进行合作,用各种利益诱使「病人」以某种诊断办理住院——当然,这些「病人」是不需要任何治疗的——出院时再进行虚假结算。

假如病人花了 2000 元,医保报销 1600 元,医院用这 1600 元报销了合作「病人」自费的 400 元,还能再净赚 1200 元,说白了就是空手套白狼。

也正因为如此,医保部门往往要打起十二分精神,核对患者诊疗方案与诊断契合度,严查患者是否在位以确定患者住院的真实性,防止医保资金流失。

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各方都有苦衷,剩下医生里外不是人

医保工作人员检查后的第二天早上,王鑫怒气冲冲地来到办公室门口:「洛医生,今天那些医保的人还来不来?!」

王鑫是我的病人,因为颈部酸痛难忍来诊,他之前就有颈椎病的病史,这一次要求住院最重要的原因还是:住院理疗可以报销,而门诊全得自费。

在病种分值表上,颈椎病的治疗费用大概有 3000~4000 元。王鑫是美团骑手,有两个孩子,家庭条件一般,满月全勤的收入大概在 5000~6000 元左右。

显然,住院对王鑫来说是最「经济」的选择。而每天理疗结束之后,他也要从住院部请假回去工作,因为送外卖这份工作「很难请假」。

我愣了一下才反应过来,昨天医保人员来查房的时候,他不在床位,虽然接了电话也没能回来。于是,他接到了医保人员毫不客气地回话:「你一个年轻人,学人家住什么院?不服从医院管理的话,就干脆不要住了。我跟你讲,你这个样子的话,我们是可以不给你报销的!」

看着他头皮上隐隐跳动的青筋,我稍微往办公室里缩了一点:「他们今天不会来了。」

「怎么就不来了?我还要专门来这里等他呢!凭什么我就不能报销了?怎么可以那样子说话?!」

气氛有些紧张,我一边在心里估计着自己被打的可能性,一边堆起笑容:「哎,那也是他们的工作嘛,主要是担心别人来这里骗保,这也……这也没有办法。」

「哼!下次要是他们再这样,我肯定要来跟他们当面理论理论的,每年交那么多医保费,还不让人报销?!」王鑫愤怒地挥了挥拳头。

你这架势哪里是要理论,分明是要打架,我默默地在心里吐槽。

「不说了,我先去理疗。」丢下这一句话,他转身往理疗科的方向走去。

我看着他的背影,想到前几天刚帮丈母娘缴了今年的医保费:250 元——我记得去年交的是 180 元,前年是 150 元。保费年年上涨,如果突然跟患者说你不能报销了,任谁心里都会觉得难以接受的吧。

患者有自己的苦衷,也有报销的需求;医保局自然也有严打严查、防止医保资金套现的责任;最后,剩下我们这些靠服务态度留住患者的基层医生,里外不是人。

尾声

我重新回到电脑前,打开系统,浏览着我那少得可怜的 3 个病人,顺便数了数旁边主治老王的,一共 22 个。

老王是本地人,善于沟通也乐于沟通,愿意将电话留给病人,也乐于在任何时间解决病患的问题,陪病人唠嗑。于是,他很快累积了相当高的人气,经常忙得停不下来,办公室里的七面锦旗,有四面是送给他的。

也不知道从什么时候开始,我在手机上看到的医疗社会新闻的爆款标题往往长成这样:「入院花费上万后,医院因患者没钱拒绝收治」、「良心医生只花 0.2 元开出药方」。

尽管内容经常与事实完全脱节,但这样鲜明对比的导向始终在向大众传达一个信息:进医院要花钱,而且要花很多很多钱,而真正的好医生治病只要花几块钱——但事实真的是这样吗?

我默默开完了三个病人的医嘱,写完病程记录,整好了病历,看着被仍团团围住的王医生,想了想,打开了手机的勿扰模式。

我,到点下班。

作者:洛衡