目前,我国每年新增出生缺陷儿数量约为90万例,其中出生时有临床明显可见症状和体征的出生缺陷儿数量约25万例,出生缺陷发生率约5.6%[1]。出生缺陷已成为影响群体健康水平和人口素质的公共卫生及社会问题,因此,如何降低结构异常胎儿的出生率、改善出生缺陷儿的预后,成为当前医疗事业面临的巨大挑战。近年来,胎儿外科治疗已成为胎儿医学的主题,我国已有多家单位开展了胎儿外科,其中产时胎儿手术是比较成熟的技术之一,其是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后立即进行的出生缺陷的手术治疗,包括子宫外产时处理( ex utero intrapartum treatment,EXIT)、完全胎盘支持的产时胎儿手术(operation on placental support,OOPS)及断脐后产房外科手术(in house surgery,IFO)。EXIT是产时胎儿手术的一种,即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因[2]。EXIT的前提是保持胎儿胎盘循环[3] ,分为2种:一种是完全胎盘支持的产时胎儿手术(OOPS),一直保持胎儿胎盘循环,通过胎盘循环对胎儿进行麻醉并实施手术,术后断脐,将患儿与母体分离;另一种是产时子宫外开放呼吸道(EXIT-to-airway),即对胎儿进行气管插管等方式建立人工通气后断脐,胎儿离开母体后进行下一步处置[4-5]。EXIT有其独特的优点,与开放式胎儿手术和传统的新生儿手术相比,也有其潜在的优势[4-7]。因此,EXIT能够极大改善出生缺陷儿的预后,有良好的临床应用前景。为进一步规范国内胎儿外科手术的开展,提高医疗机构EXIT的技术水平,本项目组基于2017版规范的基础进行更新。

1 机构要求
产前诊断中心,母胎医学中心或胎儿医学中心[8-9]。

2 人员要求
主治医师及以上资格,且已通过产前诊断及胎儿医学培训[9]。

3 多学科合作团队
一般由产科医生牵头组织进行多学科会诊,确定分娩方式、分娩时机、分娩/手术地点、参与人员,明确分工,制定详细的手术操作流程。通常由产科、新生儿内科、新生儿外科、麻醉科、影像科(超声及放射科)、手术室、耳鼻喉科、口腔颌面外科、病理科、遗传科、临床营养科及胎儿疾病相关科室,形成一个相对固定、专业、实力雄厚的胎儿医学团队,这是成功开展EXIT的关键[10]。

4 EXIT适应证
(1)胎儿气道因素造成新生儿呼吸功能障碍。巨大颈部肿物[伴羊水过多、畸胎瘤或气管食管移位指数(TEDI)>12mm],先天性巨舌下囊肿,严重的小颌畸形及颅面部发育异常,先天性高气道阻塞综合征,先天性膈疝的气管夹闭或球囊阻塞术后[11-14]。(2)新生儿出生后需要行体外膜肺氧合(ECMO)治疗,包括严重的先天性膈疝[12];严重的先天性心脏病[12,15-16]。(3)连体儿[17]。(4)对于某些有条件的医院,新生儿出生立即需要行外科手术治疗的病例,包括胸/纵隔肿块、先天性肺囊性腺瘤样畸形、隔离肺、肺部实质性肿瘤、纵隔畸胎瘤、心包畸胎瘤、巨大脐膨出、腹裂等[12,18-19]。

5 EXIT禁忌证
(1)胎儿存在染色体异常[20]。(2)孕妇有无法耐受手术的严重合并症。(3)母体存在有严重影响母儿安危的并发症,如胎盘早剥等。

6 术前知情同意告知
在术前,多学科团队应与患者及家属充分沟通,讨论手术的必要性、术中及术后可能出现的风险、并发症及应对措施,胎儿预后情况及初步治疗方案,并尊重家属的意愿,根据家属的选择来决定治疗方案。

7 术前评估
(1)产前可通过多次超声评估先天性胎儿异常的类型及严重程度,必要时行高分辨率超声及磁共振成像(MRI)检查。关键是判断出生后是否存在呼吸道梗阻及其严重程度;排除伴发畸形;术前明确胎儿宫内发育情况及胎盘位置情况。进行产前诊断排除染色体异常[12,21]。(2)评估母儿对手术的耐受能力,排除手术禁忌证。(3)多学科会诊制定合适的手术方案,选择合适的手术时机及方式。(4)术前与患者及家属确定手术方案,交代手术风险及并发症。

8 术前准备
8.1 完善各项辅助检查 根据需要再次复查超声或者MRI,确定胎儿胎盘位置,确定分娩方式,如手术则拟定手术切口。
8.2 剖宫产或者阴道分娩之前的常规准备 如备皮、备血、禁饮禁食、留置尿管等。
8.3 药品的准备 包括常规药品、宫缩抑制剂及促宫缩药等,预防感染药物如抗生素等。
8.4 人员准备 产科医生,新生儿内科医生,新生儿外科医生,麻醉科医生(2组),超声科医生,手术室护士(2组),其他医生包括随时记录手术情况及与家属随时沟通的产儿科医生等[9]。

9 设备及器械
(1)胎儿外科手术室(可同时进行患儿和母体的手术)。(2)孕妇常规手术监测设备,超声机,羊水循环设备。(3)保温设备,胎儿血流动力学监测设备,无菌血氧监测仪,血压仪,呼吸机等监测设备,无菌面罩气囊,无菌吸痰管,各种型号的气管插管,喉罩,手持喉镜,可视喉镜,气管切开设备,支气管镜,建立静脉通路器材,新生儿转运设备[22-23]。(4)脐血采集设备(脐血袋),其他相应的手术器械。

10 麻醉与术中监测
10.1 麻醉方式 EXIT过程通常采用吸入性全身麻醉,国外有文献报道为减轻术中和术后疼痛,大部分患者需要同时行腰椎硬膜外置管[24]。国内报道一般选择全麻,但对于一些EXIT操作时间较短,即较为容易建立气道通气的病例,如无明确提示气道压迫的先天性颈部肿瘤,可对孕妇实施硬膜外麻醉[4,25]。
10.2 母体术中监测 开放静脉通路、手术过程中心电和血氧监护等。术中应特殊注意监测麻醉深度、孕妇血压、术中出血量及手术时间[26-27]。需要完全胎盘支持的产时手术需要超声监测胎盘情况,重点注意是否剥离。
10.3 胎儿术中监测 最常应用的包括术中超声监测,外周指脉血氧监测及头皮下电极监测等。我们还可以应用超声监测胎儿心脏指数以评估心脏功能,待胎儿娩出后保持胎盘支持情况下再次进行心脏功能测定,测定胎儿心输出量(CO),以评估胎儿心脏情况及对手术的耐受程度[28-29]。

11 分娩时机
临床上根据患者情况制定个体化方案,孕期应进行严密监测,在无产科因素或胎儿因素需提前终止妊娠时,一般严密监测至足月妊娠后终止妊娠。

12 手术步骤和操作要点
(1)体位。为避免发生仰卧位低血压综合征,患者入术间后通常垫高右侧背部以抬高子宫,防止其压迫下腔静脉,进而避免静脉回流受阻[30]。(2)常规剖宫产手术方法切开腹壁,暴露子宫。子宫切口的选择应避开胎盘,至少距离胎盘边缘4~5cm。暴露宫腔后,接羊水循环装置,保证术中有效的羊水循环,维持宫内及胎儿有效的温度,防止宫内容量及温度骤变,导致子宫收缩及胎儿循环衰竭[31]。(3)切开子宫后,暴露胎头及一侧胎儿手臂,尽可能保持宫腔内压力,延后胎盘剥离的时间,在保持胎儿胎盘循环的前提下由麻醉科/新生儿科医师行气管插管等开放气道的操作[23]。操作中注意避免脐带受压,利用胎儿血流和心脏监测胎儿状态,确保胎儿安全。另一组充分暴露胎儿手术操作部位,由新生儿外科医生或疾病相应科室行胎儿手术[31],此过程中产科医生通过抑制宫缩和保持宫腔内压力来尽力避免胎盘过早剥离[22],术中避免脐带受压,将脐带放置在便于观察处,注意脐带的搏动。用超声监测胎盘状况,如发现胎盘剥离不可避免,需要及时娩出胎儿。保证胎儿的温度及湿度,防止胎儿循环衰竭。(4)气道建立或手术结束后,娩出胎儿,交由新生儿科医生处理。(5)新生儿娩出后,留取脐血以作为患儿手术备血及输血用。留取脐带血最主要存在着如下优势:①脐带血自体回输可避免溶血、排斥反应等输血反应,保证用血安全[32];②如有效利用可以节约血资源;③保证了产时手术用血的及时性,节约了新生儿抽血实验室检查及备血的时间,有利于产时手术的顺利开展。(6)母体处理:立即停止宫缩抑制剂的给入,给予宫缩剂预防产后出血,娩出胎盘。按常规剖宫产手术步骤进行。(7)术后处理:①监测产妇生命体征;②可使用抗生素预防感染;③注意预防产后出血及血栓[33];④随访母体及新生儿。

13 术后随访
有条件的母胎医学中心应对所有患者的近期及远期预后进行长期随访[34]。

13.1 近期随访 通过手术记录、护理记录等住院病历信息详细分析产妇的失血量、输血需求、感染率、术后住院时间等,新生儿出生孕周及体重、血氧饱和度、脐带血pH值、接受辅助通气时间、新生儿重症监护病房(NICU)住院时间、新生儿死亡情况等[21,34]。

13.2 远期随访 出院后可通过电话或网络平台问卷、返院复诊等方式详细了解产妇后续的生殖愿望或妊娠分娩情况[35]。
对婴幼儿原始病变的解剖和功能水平、发育情况进行评估,可参考Bayley婴幼儿发育量表[36]。

14 术后常见并发症的预防及处理

有研究提到,母体和胎儿的并发症或不良预后的发生率分别为5%和13%,胎儿的存活率约为83%,迄今为止,尚未报道过母体死亡的病例[21]。

14.1 出血及由此引起的贫血、输血 最常见的母体并发症为产后出血。与传统剖宫产手术相比,EXIT的手术时间相对较长、切口相对大、需保持子宫充分的松弛,胎盘早剥、子宫裂伤和出血的风险均升高[22]。因此,术前需充分评估,术中注意孕妇腹部切口及子宫切口的位置选择、注意胎盘位置和切口的关系,注意控制羊水流出速度,降低胎盘早剥发生风险,术中注意肌松剂和宫缩剂的使用时机;胎儿娩出前注意维持子宫松弛状态,断脐后,要预防性给予宫缩剂促进子宫收缩。当发生出血时,首先仔细检查子宫切口,应用组织钳钳夹切口,查看有无活动性出血,并确切止血,并根据产后出血的指南进行及时的救治。术后注意阴道流血及子宫收缩情况,监测血常规以尽早发现贫血,及时补充铁剂或者输血来纠正贫血。

14.2 切口感染及产褥感染 如前文所述,行EXIT的剖宫产手术时间延长,出血风险增加,母体感染的机会也随之增加。切口感染率明显高于普通剖宫产术,约15%[37]。因此,术前的充分准备、术后的密切观察格外重要,围手术期积极预防及治疗,避免感染的发生。

14.3 胎儿窘迫或新生儿窒息、气压伤 受母体麻醉影响、母体低血容量、母体低体温、过分紧张、胎盘早剥均可导致胎盘低灌注,进而出现胎儿氧供不足、心动过缓或心功能不全。因此,术中需维持母体血容量、及时纠正母体出血,注意母体体温,注意麻醉方案的选择及监控,以保证胎盘循环[23]。脐带受压也可能导致胎儿血运受阻、出现胎儿急性心衰,因此术中切口的选择既要保证大部分胎儿肢体于子宫中,同时又可实现气管插管,必要时立即调整胎儿体位。气压性创伤是发生在气道建立和确认过程中的并发症,是由气道复杂、气道解剖结构及轮廓不清、肺表面活性物质缺乏、肺发育不全、高气道压力的人工通气等多种因素造成的[23]。对此,术前需充分评估胎儿气道情况,了解其解剖结构,尤其是死亡率较高的气道梗阻性疾病胎儿,术前还需评估肿物的类型、大小、定位、扩展和阻塞胎儿气道的继发性影响。术中保持子宫的松弛,选择合理的手术切口,进而减少气压创伤的发生,新生儿出生后注意避免过度肺通气,给予肺表面活性物质[22]。新生儿低体温可能导致呼吸抑制、新生儿窒息,因此维持手术室内温度及湿度有利于胎儿循环的稳定。另外,术前要制定母体及新生儿的合适麻醉方案,做好药品及器械的相关准备,术中严密监测母儿生命体征。

14.4 心理健康问题 目前关于接受EXIT的孕妇群体的心理健康问题的研究尚是空白。根据笔者的临床经验,由于接受EXIT的孕妇要从“由孕妇而成为母体”的角色被迫转换为“由孕妇而成为患儿家属”,临床常见表现有哀伤与抑郁、焦虑与失眠、负罪感与孤独感等,严重者将发展为心理疾病。故而,笔者结合既往关于孕妇心理健康的研究及本母胎医学中心的经验,总结如下[38-40]:为孕妇家庭提供专业性孕期教育及预后信息支持,在围手术期,对孕妇进行全面的、个性化的健康教育及心理干预,给予其全程的服务、关怀与指导;孕期及产后建立回访机制,既能充分了解病情,又能了解其心理健康状态,及时发现并解决问题。

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作者:中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会
基金项目:国家重点研发计划“复杂性双胎的产前诊断与宫内干预及预后评估”(2018YFC1002902)

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