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2020年的挑战和不确定性触及了人类。整个医学领域暂停、团结,大家一起重新设计我们的专业实践和生活。这是许多外科专业停止运作的时间,以将资源重定向Covid-19。不知疲倦的医护和技术人员在抗击新冠肺炎的第一线,照顾最病重的患者,拯救生命,包括体外膜肺氧合(ECMO)和气管切开。与此同时,我们科学地评估了这种病毒传播到我们的癌症患者的风险和其他需要无法安全延迟的手术治疗的患者,写了关于这些患者的手术如何适当处理的手册。胸心血管外科杂志(JTCVS)展示了这些和我们对大流行期间的其他贡献。或许更加值得注意的是,尽管有这些挑战,我们在2020年期间持续存在的外科创新和推进。其中许多进展在杂志中发表,并在以下部分中突出显示。

肺癌:外科技术

Liberman和同事在微创肺叶切除术期间展示了超声刀离断≤7 mm肺动脉分支的安全性。值得注意的是,只有3/239血管处理失败,只有1例转为开胸手术。这篇文章及其附带的视频强调了严格的术中调查以及是如何安全的应用新的外科技术。Qiu和同事探讨了袖状肺叶切除术的演变。作者对188例袖状肺叶切除术的患者进行倾向匹配分析(机器人、胸腔镜或开胸),在3组中显示了90天并发症发病率或死亡率无差异,在微创组中没有患者转化为开胸术。机器人组显示失血量更少、手术时间更短和拔胸管更早。

立体定向放疗(SBRT)和手术治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的比较疗效仍然是胸部肿瘤学领域的高度关注的话题。在现代比较两种方法疗效的随机对照研究结果发布之前,肺叶切除仍是早期NSCLC的标准治疗,并且通常是被用来与SBRT对比的操作。Wu等选取NCDB数据库cT1-2aN0期NSCLC,比较了SBRT和其它热消融技术与亚肺叶切除的疗效。结果显示亚肺叶切除在≤2 cm患者中长期生存更具优势。虽然它的样本量很大,但入组患者跨度10年,消融技术尚处于开展的相对早期。

免疫治疗,分子靶向治疗和辅助治疗

胸部肿瘤学的领域可能从未如此令人兴奋。免疫检查点抑制剂已成为大多数转移 性NSCLC患者的一线治疗标准,并且在临床试验中迅速扩展,与手术结合用于治疗早期NSCLC。Stiles 报道了其中手术患者相关不良反应的管理。Jang等根据转录组签名将NSCLC分为免疫敏感型和免疫耐受亚型,解释了临床上PD-1疗效差异的现象。

分子靶向治疗已经彻底改变了转移性NSCLC患者的治疗。国际随机对照试验(ADAURA研究)2020年公布最终结果,并且已经深入影响了EGFR突变肺腺癌的术后辅助治疗。试验的主要终点是 II to IIIA患者的DFS,风险比(HR 0.17-0.39)是已发表文献的最低值。即使对于IB期患者,也强烈提示其获益。这些令人兴奋的数据正在增强内科和外科肿瘤学之间的合作深度,并积极改善可手术肺癌患者的管理,特别是在新辅助空间。

传统的辅助治疗仍很重要。NCDB数据库来源的一项大型研究(n=1770)显示,对于淋巴结阴性的大细胞神经内分泌癌,辅助治疗可以使肿瘤>3cm的患者获益;肺叶切除优于亚肺叶切除;辅助放疗无生存获益。另一项NCDB数据库的研究显示,对于不确定性切缘的患者,术后辅助治疗无获益。这些数据预计将通过国际肺癌研究协会影响下一版分期的R分类。

生物学

在目前的时代,令人惊讶的是,在同一患者中出现的2个NSCLC代表I期或IV期,我们仍然面临不确定性。Zheng等用NGS测序技术鉴别组织学相同患者的第二原发癌和转移灶。我们提交此方法对胸内肿瘤学中的这个未解决的问题提出了解决方案。Pani等调查了555例≤2cm肿瘤NSCLC患者的手术结果,强调尽可能手术清扫淋巴结,除非术前能够确认是微浸润腺癌或是≤2cm的浸润性粘液腺癌。

食管

NCCN推荐内镜切除(ER)作为T1a食管癌的首选治疗。考虑到食道切除术的创伤性和风险,这项建议似乎更适用于老年患者;然而,它对年轻患者的应用必须考虑到每种方法治愈的可能性。Raman等选取831例T1a患者,应用倾向匹配评分的方法比较了手术和ER,结果显示两组生存相似,年龄不影响结论。

Nobel等调查了10万例食管腺癌患者,结果显示不管分化程度如何,年轻患者就诊时总体分期可能更晚。无需复杂的统计分析,这种简单的人口研究应该提高认识,促进对这些高危食管腺癌的患者更积极的临床评价。

食管癌的免疫治疗研究同样火爆。Checkmate577研究在ESMO大会报告,新辅助放化疗后R0切除病理评估未达pCR的患者,术后辅助nivolumab治疗与安慰剂相比可以使DFS翻倍。

肺移植:略

胸膜

传统的内科治疗对于恶性胸膜间皮瘤(MPM)疗效不佳。CheckMate-743是一项全球多中心、随机、对照的Ⅲ期临床研究,入组605例既往未经治疗的、不可切除恶性胸膜间皮瘤患者,一线接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(O+Y,n=303)或标准化疗(培美曲塞+顺铂/卡铂)(n=302)。将组织学类型(上皮型 vs 非上皮型)和性别作为分层因素。主要研究终点为总生存期(OS),次要研究终点包括客观缓解率(ORR)、疾病控制率(DCR)和无进展生存期(PFS)。CheckMate-743研究结果显示,与化疗组相比,O+Y组的中位OS显著延长(18.1个月 vs 14.1个月),死亡风险降低26%(HR=0.74;P=0.002)。O+Y组的2年生存率为41%,而化疗组仅为27%。DePerrot等证实肿瘤微环境影响MPM的生存,CD8+肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)与术前放疗的效果有关。

纵隔

Yang等证实微创胸腺切除与开放手术治疗I- III期胸腺瘤相比,不增加并发症,也不降低生存。Kim等的研究显示,对于合并瘤旁综合征的胸腺瘤患者,包括手术在内的综合治疗可以使76%的瘤旁综合征得到缓解,并且改善生存。

气管

在2020年期间,在气管替代领域的一个重要的报告发表。作者分析了3名接受自体骨髓单核细胞接种的合成气管移植物的患者,最终这些移植物没有成活,患者死亡。这些沉重的数据的出版被认为是重新思考人类气管替代物的研究方法的重要里程碑。

结论

尽管面临着特殊的挑战和不确定性,我们、我们的病人,还有我们的家人都面临着过去的一年来自COVID-19全球大流行的各种状况。胸外科医生继续为我们的病人提供基本的医疗,包括肺癌和食管癌患者以及终末期肺病阶段。我们的专业不仅前进,而且在外科医生中的革新者、教育工作者和研究者们努力下,我们坚持不断地推动着本领域2020年的进展。

标签: 肺癌, 免疫治疗, 靶向治疗

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