临床易忽视肿瘤患者胃轻瘫

肿瘤患者常见恶心、呕吐、胀气、腹痛、消瘦、餐后胀满、早饱等非特异性症状，除化疗药物、肿瘤占位病灶的直接引起外，还有部分患者的上述症状可能是一种称作胃轻瘫的综合征的表现，是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，胃轻瘫患者症状严重程度不一，恶心、呕吐是最突出的症状。发病因素多见胃、食管和（或）胰腺-十二指肠手术后、抗肿瘤化疗药物和阿片类止痛药物损伤迷走神经引起，肿瘤临床可见到的因素还有旁癌症状、肿瘤组织侵犯脊髓、偶合伴发糖尿病或甲状腺及其旁腺疾患等。当肿瘤患者出现上述症状且除外药物性和机械性原因后，应高度怀疑胃轻瘫。病情严重者可出现蛋白质营养不良和（或）矿物质、维生素缺乏的征象，但一般患者常无明显阳性体征。鉴于胃排空功能的损害与自主神经病变有关，而餐后低血压可能表示有迷走神经紊乱，故出现餐后低血压则提示有胃排空损害。肿瘤临床上患者罹患胃轻瘫的发生率可能被低估了，其临床症状易与抗肿瘤治疗不良反应、肿瘤消化道局部作为等若干临床状况重叠，而被视为其他疾病。

胃-十二指肠平滑肌的协调运动主导了胃内容物顺利排入十二指肠。胃大弯侧区域的 Cajal 间质细胞（ICC）发出电冲动使胃平滑肌收缩。食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动，持续约 2 h，将胃内食团研磨成食糜，排入至十二指肠。在胃排空后至下一次进食间，胃发生特征性的消化间期运动。食团进入胃腔，近端胃出现受纳性舒张，胃腔内压力降低，由迷走神经抑制纤维介导。近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩，促胃内流质排空，摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠，远端胃蠕动性收缩再使固体食物排空。胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。肿瘤胃轻瘫患者存在一些非特异性，有价值的病理学改变包括黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃 ICC 减少或形态学异常。即，胃轻瘫的组织学异常包括肠肌层炎症、神经支配减少以及 ICC减少或异常。

影像学检查的主要目的在于排除器质性原因。禁食一晚，胃镜检查时胃腔内存在残留物或胃石，而未发现结构性梗阻时，应高度怀疑胃排空延迟。钡餐造影等可初步排除器质性梗阻的可能。超声检查胃排空可用于评估胃轻瘫。在摄入标准试餐 15 min、90 min时测定胃窦横切面面积，可估算胃排空，其结果与核素闪烁扫描结果存在相关性，但对操作者的经验有相当高的要求。胃电图检测室通过体表测定慢波胃电活动可初步分析胃的活动状态。摄入标准试餐后，如慢波活动减少至每分钟 2 次以下，则可诊断为胃轻瘫。胃窦-十二指肠腔内测压可提供胃和十二指肠同步的动力活动信息。

我国无胃轻瘫诊断流程的共识指南，肿瘤患者胃轻瘫的诊断标准或指南更是无从谈起。现在只有2004年美国胃肠病学会提出的胃轻瘫诊断流程仅可作为临床实践的参考。病情评估有利于指导临床治疗。胃轻瘫基本症状指数（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）是常用的评分系统，将餐后胀满和早饱、恶心和呕吐、胀气三个主要症状分别记 1 ~ 3 分，合计评估。1 级，轻度、间歇发生的症状，通过调整食谱、避免加重因素等可控制症状；2 级，症状比较严重，但无消瘦，需以促动力药联合止吐药控制病情；3 级，不能维持经口营养，常用药物无效，往往需急诊处理，应予静脉补液、药物、肠内或肠外营养以及内镜下或手术治疗。肿瘤临床上尤其是针对中晚期患者需要经常性排除存在胃轻瘫，必要时借助内镜和放射学检查排除产生症状的机械性原因，进而明确是否存在胃排空延迟以确诊之。持续时间较长的呕吐患者需注意排除其他疾病，切忌轻易将胃轻瘫症状归因于化疗副反应等。

针对肿瘤患者的胃轻瘫治疗，策略在于改善症状和营养状态，促进胃排空功能恢复正常，查找和治疗引起胃轻瘫的基础疾病。患者出现明显脱水或顽固性呕吐等严重症状时往往发生电解质紊乱，应注意及时明确诊断和适当补液、纠正电解质紊乱。需住院治疗。针对胃轻瘫患者热量和优质蛋白质摄食减少导致的消瘦、脱水以及矿物质和维生素缺乏等情况，合理的膳食管理对其的治疗至关重要。膳食处理的原则在于恢复并维持营养状况，中重度胃轻瘫患者则需要特医食品和静脉途径的人工营养支持。膳食管理方面主要调整进食的量和频度，宜少食多餐低纤维、低脂饮食，增加摄入液态营养物。减少摄入使胃排空更差的脂肪和不能被消化的纤维，宜禁烟、酒和碳酸饮料，必要时采用人工营养支持。慢泵控制的鼻-胃（NG）喂养法直接将营养液送至胃内，如患者从 NJ 喂养获益，则应考虑长期肠管喂食，此时建议经皮安置空肠管。

尚缺乏胃轻瘫治疗安全有效的药物，主要以促动力药和止吐药为主。 促动力药：增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠间的协调运动，促进胃排空。包括多巴胺 2（D2）受体拮抗剂，如甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利、舒必利。5-HT4 受体激动剂：西沙必利。胃动素受体激动剂：红霉素、阿奇霉素、米坦西诺、阿替莫汀：胃动素受体激动剂，静脉给药可促进液体和固体胃排空，但缺乏对胃轻瘫的研究。胃促生长素：结构类似于胃动素，具有促动力特性，对食欲和体重调节可能起重要作用；止吐药：包括硫乙拉嗪、阿瑞匹坦、异丙嗪、屈大麻酚、奋乃静、昂丹司琼、米氮平等。对于综合治疗无效的严重胃轻瘫患者，应考虑内镜治疗和手术治疗，如安置空肠造口管等。