后来遇见她 HER2阳性晚期胃癌患者是这样获得更长生存的

病例介绍

患者初诊信息：

蔡XX，男性，74岁。2018年5月因腹胀就诊于南昌大学第一附属医院。

MRI（2018.06.05）示：

1、肝脏异常信号影，考虑肝内多发转移瘤。

2、胃充盈欠佳，胃小弯侧胃壁増厚，需提示占位，建议内镜检查。

3、小弯侧淋巴结，需提示淋巴转移。

2018.06.08我院胃镜示：胃癌（B-III型）。病理示：中-低分化管状腺癌。

既往史：高血压病史20年，规律服用降压药；

个人史：吸烟20余年，偶饮酒。

相关辅助检查

上腹部增强MRI（2018-06-05）：肝脏异常信号影，考虑肝内多发转移瘤; 胃充盈欠佳，胃小弯侧胃壁増厚，提示占位；小弯侧淋巴结，提示淋巴转移。

胃镜病理：中-低分化管状腺癌

诊断分期

1、胃癌（IV期）

2、肝转移性癌

3、淋巴结继发性恶性肿瘤

治疗经过：一线治疗

具体治疗方案：

替吉奥50mg bid，d1-14；力朴素 240mg d1；每3周重复

2018-06-16至2018-11-12，7程TS后疗效PR。综合考虑后建议转维持治疗。

治疗经过：维持治疗

具体治疗方案：

替吉奥 50mg bid D1-14每3周重复

2018-12-12至2019-06-04，肝多发转移灶，部分结节较前增大，CA199进行性（147.90U/ml-1275U/ml）升高，8周期替吉奥单药维持治疗后肿瘤PD。建议明确HER2状态，转二线治疗。

完善HER2检测

2019-06-05免疫组化CerbB-2（2+），FISH阳性

治疗经过：二线治疗

具体治疗方案：

希罗达1000mg bid，d1-14；

奥沙利铂 150mg d1；

赫赛汀8mg/kg，首次，6mg/kg，后续每3周重复。

2019-06-17至2019-07-30，肝内病灶较前增大，2周期XELOX+赫赛汀治疗后肿瘤PD。

治疗经过：三线治疗

具体治疗方案：

纳武利尤单抗140mg；

赫赛汀6mg/kg，每3周重复。

2019-08-09至2019-09-30，肝内病灶较前增大，2周期纳武利尤单抗+赫赛汀治疗后肿瘤PD。

治疗经过：四线治疗

具体治疗方案：

纳武利尤单抗140mg；

赫赛汀6mg/kg，

安罗替尼10mg D1-14

每3周重复。

2020-09电话随访，患者于当地医院继续行赫赛汀+纳武利尤单抗+安罗替尼方案治疗中，肿瘤控制稳定

诊疗概览

专家点评

胃癌早期症状不典型，多数患者在确诊时已处于晚期阶段，胃癌因具有高度异质性，通常疗效不佳。晚期胃癌治疗中，中国临床肿瘤学会（CSCO）与美国国立综合癌症网（NCCN）等指南推荐的标准治疗仅有一、二线治疗，标准治疗有限。随着治疗方案的不断优化，晚期胃癌患者的OS有所延长。本期1例HER2阳性晚期胃腺癌患者，在经过多线治疗失败后，采用免疫联合抗血管及抗HER2治疗，依然获得疾病缓解，使其获得较长生存及较好的生存质量。

HER2阳性胃癌患者是一类特殊人群，其是胃癌患者预后不良的孤立预后因素，但其应用抗HER2靶向治疗后OS明显延长。ToGA研究显示HER2阳性晚期胃癌患者，曲妥珠单抗联合化疗组的OS明显高于单纯化疗组。各大指南对于HER2阳性的晚期胃癌患者一线治疗推荐曲妥珠单抗联合化疗。因此，对于每例晚期胃癌，均应强调进行HER2状态规范化检测，尽可能筛选出过表达患者，并在其治疗过程中尽可能应用抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗以延长生存。本病例不足之处在于，HER2状态未在第一时间进行检测，虽患者后续治疗依旧获得不错疗效，但是如果一线就能加上赫赛汀治疗，患者可能获得更大临床获益。

对于晚期胃癌而言，目前化疗已进入瓶颈期，通过化疗药物或化疗方案的改善，很难有进一步的提升空间。胃癌靶向药物的研究也在艰难中缓慢进展。免疫治疗是目前能够带来惊喜的一个非常有前景的方向，也是后续胃癌治疗中一个非常重要的研究方向。免疫治疗单药有效率偏低，免疫联合治疗是一个非常重要的模式，或与化疗联合，或是与化疗、靶向联合。何种联合模式是最佳联合模式，在哪个阶段介入免疫治疗是最好的时机，这些都需要我们在未来进行更多的研究和探讨。在本例患者后续的治疗中，在赫赛汀加免疫治疗失败后，我们尝试加上小分子抗血管药物安罗替尼，肿瘤明显缩小，病情得到控制，给患者带来一个较长的生存期，可见得一方面坚持抗HER2治疗，另一方面加上小分子抗血管药物可能是一个较好的搭挡，值得未来更多的探讨。