左额叶胶质瘤术后进展一例

胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，该病发病机制不明，预后较差，手术切除后容易复发，是神经外科医师倍感棘手的疾病。MDT是脑胶质瘤标准的诊疗模式。

河南省人民医院脑肿瘤MDT团队核心科室包括神经外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科等科室，旨在通过多学科的交流和讨论为脑胶质瘤患者制定目前医疗条件所能提供的最佳治疗方案。

目前的疫情给医学交流及广大患友带来了诸多不便。河南省人民医院的脑肿瘤MDT专家团队利用河南省人民医院互联智慧平台定期为医疗同道举办学术讲座及交流，并且为患者朋友线上会诊病例，答疑解惑。本公众号将连续推送精彩讲座及MDT病例讨论图文整理版，供大家参考。

本期病例由河南省人民医院肿瘤中心韩倩教授团队提供

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简要病情

患者侯xx，男、32岁。
2019-10，患者以“突发昏厥7天”为主诉就诊于贵阳市人民医院，伴意识丧失，呼吸困难、口角流涎，持续约2分钟，伴四肢抽搐，自行恢复意识，无大小便失禁，无头晕、心慌、胸闷，无恶心呕吐。
既往史：10多年前患“脑膜炎”，6年前患“腰间盘突出”行手术治疗。个人史，家族史无特殊，查体无阳性体征。

治疗经过

从术前核磁上看左侧额顶叶水肿范围较大，但是从增强上看似乎有强化，内囊前肢前上方有占位， Cho显示是升高的，考虑是肿瘤改变。

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2019.11.12于我院神经外科在唤醒麻醉下行“左额叶胶质瘤切除术”肿瘤位于左额叶中央前回前方，深部达胼胝体，肿瘤成灰白色，质地较韧边界不清，大小约4*3.5*4厘米。

术后病理检测

提示为WHO二级，IDH野生型，ATRX无突变

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术后MRI显示术区水肿余无特殊

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2019.12.2开始术后辅助治疗

术后放疗处方剂量：PTV1：59.92Gy/2.14Gy/28F，PTV2：50.40Gy /1.80Gy/28F。
虽然病理报告提示是二级，考虑到颅脑功能区手术欠彻底，按高级别胶质瘤，放疗同步口服“替莫唑胺”化疗。

放疗范围

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2020-01-06放疗后MRI

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2020-4-23 MRI复查

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复查MRI提示：局部病灶强化，PWI提示局部灌注有缺失，考虑病情进展，同时不除外假性进展，患者脑水肿范围较大。

根据以往经验调整治疗方案：1、根据复发胶质瘤相关指南，首选抗血管生成药治疗；2、MDT讨论：病灶累积胼胝体，再次手术难度大；3、给予“阿帕替尼425mg qd po”。之后显示水肿变小，灌注降低。继续原方案治疗。

8月份复查再次显示肿瘤进展，由于没有更好的治疗方案，所以暂时继续原方案治疗。

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问题探讨

 

1、该患者是低级别复发进展或是原发高级别胶质瘤？

2、后续治疗方案？

3、能否再手术？

4、肿瘤电场治疗的介入？

 

MDT专家团队会诊意见

 

 

 

 

 

 

赵瑞皎教授：

 

 

该例肿瘤细胞异型性明显，可见多核怪异瘤细胞，核分裂像可见，但是未见肯定血管内皮细胞增生和肿瘤性坏死，诊断高级别胶质瘤依据不足。但根据患者后来做的胶质瘤六项基因检测结果来看，患者出现TERT基因突变，提示预后不良，结合分子检测结果，应诊断为弥漫性星形细胞瘤伴胶质母细胞瘤分子特征，IDH野生型，WHO IV 级。

 

 

 

 

李艳教授：

 

 

从影像学看该患者是弥漫星形细胞瘤WHO II级，但该患者DWI上呈稍高信号，增强扫描却未见强化，而肿瘤的强化与其级别并非完全成正比，因此推测该病例具有胶质母细胞瘤的特点，WHO分级等同于 IV级。

 

 

 

 

马春晓教授：

 

 

该病人最初是癫痫发作被查出，肿瘤位于中央前回，深达胼胝。由于术中神经电刺激发现有肢体运动影响，考虑病人比较年轻，切除相对保守。术中看到的肿瘤成灰白色质地较韧，不像是高级别胶质瘤。我们当时考虑如果是少突或着是低级别的对放化疗比较敏感又在功能区，保守切除可能是最好的选择。术后形态学病理报告提示为二级，之后做了分子标志物检测，提示突变位点预后不好。由于复发，此病人可以进行二次手术减轻患者病情，另外也可以考虑是否检测新靶点EGFRVⅢ等参加相关临床试验。胶质母细胞瘤复发也可以给予电场治疗，主要考虑患者的经济条件是否允许。

 

 

 

 

崔勇霞教授：

 

 

从目前的影像学来讲，患者应该是复发，病理诊断考虑高级别胶质瘤，手术有难度。虽然该患者MGMT甲基化是阴性，但仍可考虑替莫唑胺化疗或者连服21天等剂量加强方案，在此基础上联合贝伐珠单抗。