卵巢早衰

通常被诊断为卵巢早衰（POF）的女性患者很难怀孕，即便通过试管婴儿（IVF）也不容易受孕。但通过建立一系列临床检测标准，不少POF患者也能通过IVF顺利受孕，美国Lyndon
Chang博士谈了他的看法。

当女性被诊断为卵巢早衰（POF）时，仍然是有可能怀孕的，虽然这在以前看起来是不太可能的事情，有很多故事都会这样展开：女性被诊断为POF，“放弃希望”，然后突然怀孕，这样的故事并不常见。然而，在被诊断为POF的女性中，通过试管婴儿（IVF）怀孕的情况要多得多，这是因为传统的激素刺激疗法效果并不好，即使有效果，也很少有女性和医生会选择尝试这种疗法，即使是对POF患者的最小激素刺激方案也可能产生效果。

在专家的临床指导下，通过坚持不懈的努力和一点点运气，IVF也可以使POF患者怀孕:

最重要的影响因素是准确的诊断:POF意味着卵巢储备的卵子很少或没有卵子，这会导致促卵泡生成素（FSH）持续升高。排除促性腺激素过少（HH）等情况是至关重要的，HH是一种罕见的综合征，会导致垂体不能产生FSH刺激卵巢，因此也会造成卵巢功能低下，尤其是抗苗勒氏管激素（AMH）水平可能较低。POF患者中FSH升高，而HH患者中FSH降低或完全缺失，因此HH的治疗与POF的治疗方案完全相反，所以正确的鉴别诊断至关重要。
另一个重要的决定因素是POF的严重程度:尽管POF意味着卵巢功能完全丧失，但当FSH升高时，月经仍然存在（虽然有时非常不规律），这种情况也会被诊断为POF。经期的存在表明卵子仍然在发育而且卵巢也会定期排卵，只要有排卵，怀孕的可能性仍然存在。

同样重要的是要理解月经周期的缺失也可能意味可能出现另一种情况-卵巢过度刺激综合征（OSS）:OSS发生在一些接受高剂量激素药物治疗的女性身上，导致她们的FSH水平极度升高，这也会导致她们的卵泡随后对低剂量的FSH不敏感。

另一个重要因素是年龄:与所有的生育治疗一样，患者越年轻，成功的几率就越高。有许多研究表明，从患有卵巢储备功能不良（DOR）的女性体内提取的卵子与卵巢正常储备的女性体内提取的卵子在活产率上几乎没有差别，这也适用于POF患者。如果POF患者仍然有月经（或偶尔没有月经），并且“足够年轻”，FSH或AMH的结果将不能作为判断女性能否怀孕的决定因素。很多POF患者的FSH水平高达166pg/ml，而AMH水平低到无法检测到，这些患者大多在20-30，依旧可以通过试管婴儿IVF怀孕。

继续进行生育治疗

首先，不管现在的卵泡有多少，都必须对怀孕抱有希望，如果没有“可适用”的卵泡（或卵泡数量过少），遵循传统试管婴儿IVF方案的医生会取消IVF周期，转而进行人工受精（IUI）。

在POF中，可能永远不会有一个“可接受”的卵泡数量，但这并不排除IVF成功的可能性。许多临床医生会争辩说，他们过去曾试图继续这些“不可接受”的卵泡，但最终可能无法找到卵子或找到的卵子质量非常差，然而在某些情况下，最佳策略是跳过卵子筛选，等待一个更优质的月经周期，比如POF患者的雌二醇过低、卵泡生长过慢、黄体生成素持续过高等。

自然周期试管婴儿IVF（或微刺激试管婴儿MIVF）

在某些情况下，自然周期的IVF（NIVF）是最好的选择。当FSH水平过高时，卵泡将不再对生育药物产生反应，在POF患者中，即使是最小的激素刺激也可能是过度刺激，而在DOR患者中，不给予刺激通常是唯一的选择。对于重度POF患者，NIVF可能需要更长一段时间的等待。卵泡刺激素水平需要超过30mIU/ml，然而卵泡发育往往延迟，导致月经周期明显大于28天。在这些病例中，FSH抑制可能有助于卵泡的生长和发育，某些药物可以将FSH从过高水平降低到理想的激素水平，从而增加卵泡发育的可能性。

雌二醇是一种众所周知的FSH抑制剂，任何具有雌激素/孕激素性质的物质都会达到类似的效果，包括雌激素/孕酮。号称提高POF/DOR生育能力的补充剂，如脱氢表雄酮（DHEA），也可能抑制FSH，尽管影响程度要比预期小得多。

遵循NIVF方案的POF/DOR患者必须经常接受血清激素水平和卵泡生长的监测。超声对患者卵巢的评估包括影像学显示了卵泡的大小，这也有助于医生确定取卵的最佳时间。血清激素水平的评估，包括促卵泡生成素（FSH）,黄体生成素（LH），孕酮和雌二醇也非常重要。关于激素水平，医生在使用NIVF方案管理患者时，会考虑以下几点:

理想的FSH水平为5-30pg /ml;由于检测方法因实验室而异，所以由医生决定最佳水平。
卵泡期黄体生成素（>10mIU/ml）升高会延迟卵子的成熟。
黄体酮水平可以帮助确定月经周期的时间范围（无论是卵泡期还是黄体期）
血清雌二醇水平是卵巢卵泡质量的指标。一个成熟的卵泡产生大约200-250pg/ml的雌二醇;低于这个阈值表明卵子的质量是较差的。在这种情况下，最好的做法通常是取消卵子筛查，等待一个更优质的卵泡。

卵子的筛查

医生通常会制定一套卵子筛选的方案，最大限度地提高POF/DOR患者的怀孕成功率。由于取卵过程中涉及的卵泡较少，一般推荐使用20或21号针头，可以将病人的不适感降到最低。通常会使用滤泡冲洗法，这样更容易收集到不易发现的卵子，一旦卵子顺利取出，就可以考虑IVF的实验室受精了。

综上所述，医学专家会为POF患者制定了一套严格的临床管理指南，使这些POF患者更容易通过试管婴儿治疗成功怀孕。

卵巢早衰（POF），也称为高促性腺功能减退症，是指40岁之前卵巢卵泡的耗竭。POF的定义包括卵巢衰竭和原发性闭经的患者，因此也包括性腺发育不全的患者。而其他定义仅限于继发性闭经的患者，大约1％的女性会发展为POF。但是在原发性闭经的情况下，POF的发生率为10％至28％。对于闭经的诊断，至少有两次测定结果血清FSH大于30mIU/mL。

存在POF的几种病因，包括：遗传、免疫、酶促、卵巢创伤和特发性。对于大多数患者，往往无法确定具体原因，所以她们的病情归为特发性。认识到卵巢生命周期的正常生理过程涉及POF中逐渐萎缩的卵巢功能和卵母细胞的丢失，因此认为该过程是由于卵母细胞池萎缩速度加快所致。两个完整的X染色体对于胚胎发生期间卵母细胞的维持是必需的，并且X染色体的缺失或结构异常会导致卵母细胞的缺失加速。X染色体上的缺陷可能会导致各种类型的性腺发育不全，并伴有不同时间段的卵巢衰竭发生。因此，即使在特纳综合症（45，XO）或典型的性腺发育不全中，某些患者也会自发进入青春期，甚至在最终继发性闭经之前也会出现早期月经，这种情况是遗传缺陷的结果。但是，即使X染色体上的微小缺陷也足以引起POF。

据报道，许多具有自身免疫性疾病的卵巢早衰的病例。当用于检测卵巢抗体的测定方法变得切实可用前，这些方法仍未被广泛使用，而且也没标准化，因此目前临床价值很小。从实践的角度来看，筛查常见的自身免疫性疾病适合诊断为POF的女性患者。例如甲状腺功能减退症是在POF中最常见的自身免疫性疾病，而由于肾上腺抗体引起的肾上腺功能不全的情况则不常见。

在酶促缺陷情况下，半乳糖血症是POF的主要原因，与无法糖代谢的女性中半乳糖的毒性积累有关。糖代谢异常的疾病，即使在已经控制饮食的女性中，也特别容易发生POF。与POF相关的另一个罕见的酶促缺陷症是17α-羟化酶缺陷。在卵巢损伤的情况下，比如通过辐射、化疗或卵巢手术可以诱发POF。尽管没有充分的文献证明，但病毒感染，特别是腮腺炎，也会诱发POF。

POF的治疗取决于年龄。对30岁以下患有POF的女性的评估应包括核型和自身免疫性疾病的筛查。合理的方法是先进行一些特定的血液检查，这些血液检查应作为对相关自身免疫性疾病的长期监视，因此需要定期进行血液检查。这些检查包括：TSH，T4和甲状腺抗体（如果甲状腺功能异常）。另外，肾上腺疾病的征兆可以通过异常的血清钙、磷和空腹葡萄糖来评估。除生化分析外，经阴道超声检查还可用于评估卵巢大小和卵泡发育程度（如果有的话）。在30岁以后被诊断患有POF的女性中，普遍的共识是不需要核型。

治疗通常包括雌激素替代疗法，由于POF女性的雌激素低下，它们患骨质疏松症和心血管疾病的风险增加，所以需要适当的监测和激素替代疗法。在年轻患者中，通常以口服避孕药的形式存在，这种药物通常会调整正常的月经周期，环状雌激素和孕激素替代疗法的其他变化也是可行的。患有卵巢功能衰竭多年的患者，无论其发病年龄如何，都应对基线骨密度进行测定，并就激素替代疗法或其他治疗干预措施（如双膦酸盐治疗）的选择提供适当的咨询。

jl也是最好的怀孕方法，尽管使用同胞卵母细胞会降低怀孕率，否则，如果男性伴侣的精子正常且子宫腔也正常，则jl的怀孕成功率约为每个周期60％。持续监测的POF患者中有多达25％发生偶发且不可预测的排卵，但是，诊断后的终生自发妊娠率仅为6-8％。

对于某些特纳综合症的患者，在尝试jl之前要进行心脏评估，这是由于最近的文献综述确定了特纳综合征患者在怀孕期间死亡的四例病例报告，孕妇因主动脉破裂而死亡的风险大于2％，考虑到潜在的心脏风险及其因怀孕导致心脏供血量增加的情况，特纳综合征患者在jl之前，建议超声+心电图检查。