真菌感染不用慌！恶性血液病的抗真菌疗法“拍了拍”你

恶性血液病患者的抗真菌治疗方法来了！

大部分的恶性血液病患者需要通过化疗或者是异基因干细胞移植才能达到治愈的目的。在治疗过程中，骨髓抑制是严重副反应之一。随着骨髓抑制的时间延长，继发真菌感染往往也在所难免，感染严重时还会危及患者的生命安全。那么，恶性血液病患者该如何进行抗真菌治疗呢？

以下因素容易导致血液病患者发生真菌感染：

疾病的发展阶段，如初治或者复发患者治疗后未缓解的状态。疾病的恶性程度越高，发生真菌感染的风险也越高。

糖尿病、呼吸道基础疾病、及既往真菌暴露。

接受异基因干细胞移植，不同程度和持续时间的粒细胞缺乏。

全环境保护条件下，接受化疗和或造血干细胞移植；医院附近存在污染因素，如建筑工地等。

血液病患者一旦发生真菌感染，存在着自身独特的临床特点。

首先，血液病患者本身也容易出现发热。病程中由于继发真菌感染出现反复发热，容易被原发病误导；

其次，恶性血液病的很多治疗方案中含有糖皮质激素，使用后又往往掩盖发热的症状，出现暂时热退，容易被误认为是病情好转；

最后，血液病的病程中混杂着多种细菌感染，加大了抗菌治疗的难度。因此当发生真菌感染后，临床过程非常凶猛，而且结局非常险恶。研究报道，恶性血液病患者发生真菌感染后，死亡率高达15%。在接受了移植的患者中，发生真菌感染的死亡率更是高达50%以上，甚至接近80%。

因此，医生在临床上需提高警惕，加强对真菌感染的识别和鉴别，并尽快查明病原体，采用相应的抗菌治疗策略，从而提高治疗效果。

来自美国的一项研究表明，2004-2008年期间，从美国院内病原谱来看，血液病患者中的侵袭性真菌感染主要是念珠菌属和曲霉菌属，分别占42.6%、33.8%。而在接受了造血干细胞移植的患者中，曲霉感染的发生比例高于念珠菌属。面对如此高的真菌感染死亡率，临床上该如何实施抗真菌治疗策略呢？

根据2017年中国侵袭性真菌感染工作组发布的指南，只要存在真菌感染的危险因素、在粒细胞缺乏发热且使用广谱抗生素治疗4-7天无效的情况下，就可以开始抢先治疗，直到临床明确诊断后，再选择继续抗真菌治疗或是采用其他治疗手段。

临床上，抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B等，那么，该如何选择药物呢？我们可以结合以下表格进行选择：

从以上表格可以看出，两性霉素B覆盖了从大部分的念珠菌属到隐球菌、毛霉菌，而伏立康唑主要针对曲霉菌属，对念珠菌属的疗效不及氟康唑；三唑类药物卡泊芬净及米卡芬净则主要对念珠菌属的疗效好。

众所周知，长期使用药物会导致毒性副作用。同时，肝肾功能的损害限制了抗真菌药物的选择。因此，我们必须熟悉每种抗真菌药物的代谢途径，防止造成或者加重肝肾功能损伤。

例如，当患者肝功能损伤时，需要调整卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑的剂量；而当患者肾功能损伤时，无需调整剂量的药物包括两性霉素B、卡泊芬净、米卡芬净，及口服的泊沙康唑及伏立康唑等。此外，对于隐球菌脑膜炎，首选二性霉素B联合氟胞嘧啶治疗。

总之，对于恶性血液病，在做好防治的同时，我们也一定要做好抗真菌工作。因为，抗真菌治疗往往是疾病治疗是否有效的关键！