淋巴瘤表观遗传学靶向治疗的进展
淋巴瘤表观遗传学
靶向治疗的进展
苗昭艺 赵智刚
（天津医科大学肿瘤医院）
摘要
淋巴瘤是一类起源于淋巴结和淋巴组织的异质性肿瘤。表观遗传学为研究不改变DNA序列，基因表达改变可遗传的一门新兴学科。淋巴瘤的发病、进展与表观遗传异常密切相关。针对表观遗传异常的靶向药物，主要包括DNA甲基转移酶抑制剂（DNA methyltransferase inhibitors，DNMTis）、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、EZH2抑制剂、PRMT抑制剂及BET抑制剂等，在淋巴瘤的靶向治疗中凸显出绝对优势。本文分析近年来表观遗传药物在淋巴瘤中的治疗进展，旨在为淋巴瘤的靶向治疗提供新思路。
概述
根据组织学特征和分类不同，淋巴瘤具有不同的生物学行为，治疗方案也各异。其治疗手段包括化疗、放疗、生物治疗及造血干细胞移植等，由于肿瘤细胞的耐药性，治疗失败和病情复发率仍较高。表观遗传学异常在淋巴瘤的发病、恶性转化和预后等均发挥重要的作用，也是肿瘤细胞耐药的重要机制，主要包括DNA的高甲基化（p16、shp1、p73、TET2、IDH2和DNMT3A等）、组蛋白异常修饰（CBP/P300突变、BET蛋白、EZH2和KMT2D的异常等）及miRNAs失调。对表观遗传相关药物的深入探索，将推动淋巴瘤靶向治疗的发展。本文就表观遗传药物在淋巴瘤中的研究进展进行综述。
01
靶向DNA甲基化治疗
1.1 DNA甲基转移酶抑制剂
1.1.1 阿扎胞苷 阿扎胞苷（azacitidine）为胞苷类似物，其主要通过两种作用机制产生抗肿瘤活性：1）通过与DNA和RNA结合，产生细胞毒性和特异性细胞周期抑制作用；2）通过与DNA甲基转移酶结合，抑制该酶对新合成的DNA的甲基化作用，从而恢复造血干细胞的正常生长、分化能力[1]。阿扎胞苷是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个表观遗传靶向药，最初用于治疗骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）。近年来，已有阿扎胞苷治疗淋巴瘤的报道。阿扎胞苷可增强R-CHOP方案的化疗敏感性。Martin等[2]开展的Ⅰ期临床试验中，入组33例弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）和高级别（3b及以上）滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）患者，与一线R-CHOP方案相比，阿扎胞苷与R-CHOP方案联合具有更高的客观缓解率（objective response rate，ORR）、完全缓解率（complete response rate，CRR）以及更低的不良反应发生率。Falchi等[3]研究表明，阿扎胞苷联合罗米地辛治疗外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lym-phoma，PTCL），结果显示ORR达83%，CRR达50%，且无3级及以上药物不良反应发生，提示DNA甲基转移酶抑制剂（DNA methyltransferase inhibitors，DNMTis）与组蛋白去乙酰化酶抑制剂联合治疗具有高效低毒的特性。此外，更多综合方案治疗淋巴瘤的研究（NCT03703375、NCT03450343和NCT02343536）也在进行中。
1.1.2 地西他滨 地西他滨（decitabine）是继阿扎胞苷之后第二个被批准上市的DNMTi，起初用于治疗MDS，后在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中被证实具有一定抗癌活性[4]。与阿扎胞苷类似，地西他滨单药治疗淋巴瘤的疗效并不理想。因此，包含地西他滨的联合治疗为目前的研究热点。有研究发现，用地西他滨和西达本胺双重处理PTCL细胞后，可上调肿瘤抑制因子PU.1、KMT2D的表达使MAPK通路失活，抑制肿瘤进展[5]。一项关于地西他滨治疗复发/难治性霍奇金淋巴瘤（Hodgkin′s lymphoma，HL）的Ⅱ期临床试验中[6]，与PD-1抗体卡瑞利珠单抗单药治疗组相比“，卡瑞利珠单抗+地西他滨”的联合方案具有更高的ORR（100% vs. 76%）以及CRR（71% vs. 32%），且未增加不良反应。综上所述，地西他滨在淋巴瘤综合治疗中发挥重要作用，随着相关临床试验（NCT03250962、NCT03161223和NCT03558412）的不断开展，会对地西他滨有更为清晰的认识。
1.1.3 其他 泽布拉林为一种新兴的DNMTi，可导致癌细胞中DNMT1的完全耗竭以及DNMT3A和DN-MT3B的部分耗竭[7]。与第一代DNMTis所诱导的去甲基化程度相比，泽布拉林往往需要更高剂量来达到同样的治疗效果[8]，但并未增加不良反应。4′-硫代-2′-脱氧胞苷（4′-thio-2′-deoxycytidine，TdCyd）是一种实验阶段的DNMTi，体外试验中，TdCyd可下调DNMT1的表达，诱导肿瘤细胞CpG去甲基化和p53、p15的再表达发挥抗癌作用[9]，TdCyd对于淋巴瘤的有效性仍处于Ⅰ期临床试验阶段（NCT03366116）。
02
靶向组蛋白乙酰化治疗
2.1 组蛋白去乙酰化酶抑制剂
2.1.1 伏立诺他伏立诺他（vorinostat）是一种口服的小分子组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacety-lase inhibitors，HDACis），通过诱导组蛋白乙酰化激活细胞周期因子和抑癌基因的表达，发挥抑癌作用。伏立诺他最初用于治疗T细胞淋巴瘤（T-cell lympho-ma，TCL），尤其在皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous Tcell lymphoma，CTCL）取得了可喜的成果。在一项评价伏立诺他用于复发/难治性CTCL患者的Ⅱ期临床试验中[10]，与对照组相比，当伏立诺他剂量为400 mg/d时，CTCL患者能得到较高的ORR（31% vs. 9%）和较低的不良反应发生率（23% vs. 58%）。2006年美国FDA批准伏立诺他用于治疗持续进展、复发/难治性CTCL。
2014年，研究人员开始探索伏立诺他在B细胞淋巴瘤（B-cell lymphoma，BCL）中的应用。在一项Ⅱ期临床试验中[11]，纳入39例复发/难治性FL患者，结果显示ORR达49%，中位无进展生存期（median pro-gression free survival，mPFS）为20个月，主要不良反应为可控的3/4级血小板减少症和中性粒细胞减少症。有研究使用伏立诺他+克拉屈滨+利妥昔单抗方案治疗套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL），结果显示难治复发组ORR为39%，mPFS为19.5个月；初治MCL组ORR为97%，CRR为80%，mPFS为84个月[12]。该研究中，3/4级药物不良反应为中性粒细胞减少（67%）、血小板减少（42%）和贫血（14%）。上述研究结果表明，伏立诺他可为BCL患者提供持续的临床获益且不良反应可控。
2.1.2 帕比司他 帕比司他（panobinostat）为首个用于多发性骨髓瘤治疗的HDACi，近年来也有研究探索帕比司他在淋巴瘤中的治疗价值。有研究观察帕比司他在40例复发/难治性DLBCL患者中的有效性，结果显示ORR为28%，CRR为18%，mPFS为14.5个月[13]。一项评价帕比司他治疗PTCL的Ⅱ期临床试验[14]，纳入23例可评价疗效的PTCL患者，结果显示ORR为43%，CRR为22%；其中与治疗相关3/4级药物不良反应包括血小板减少（68%）、中性粒细胞减少（40%）、腹泻（20%）和虚弱或疲劳（8%）。因此，帕比司他具有一定的抗肿瘤活性，但具有较严重的不良反应，仍需要继续探索其最佳使用方案。
2.1.3 贝利司他 贝利司他（belinostat）为一种新型的羟肟酸类HDACi，在复发/难治性PTCL中，贝利司他显示出良好的疗效（ORR为25.8%，mPFS为8.4个月）、高度的安全性（5%的不良反应）以及在血小板减少症患者中极佳的耐受性[15]。2014年美国FDA加速批准该药上市，用于治疗复发/难治性PTCL。此外，在TCL和HL中[16]，贝利司他与蛋白酶体抑制剂艾沙佐米协同，通过下调NFE2L2抑制蛋白酶体的活性，使NF-κB信号通路失活，诱导细胞凋亡，表明贝利司他能增强肿瘤细胞对艾沙佐米的敏感性，是淋巴瘤综合治疗方案中的关键药物。此外，贝利司他治疗BCL和成人T细胞淋巴瘤/白血病（adult T-cell leuke-mia lymphoma，ATLL）的临床试验（NCT01273155和NCT02737046）也在进行中。
2.1.4 罗米地辛 罗米地辛（romidepsin）为另一种在临床广泛使用的HDACi，通过诱导G2/M细胞周期阻滞和凋亡发挥作用。罗米地辛的有效性评估来源于两项CTCL的前瞻性临床研究，共167例CTCL患者，结果显示ORR为34%~35%[17-18]。2009年，美国FDA批准罗米地辛用于治疗至少接受过1次全身性治疗而未获疗效的CTCL患者。一项罗米地辛的多中心Ⅱ期临床试验开展[19]，PTCL患者经罗米地辛治疗，结果显示ORR为38%，缓解持续时间（duration of response，DoR）为8.9个月。2011年美国FDA批准罗米地辛新的适应证：用于治疗至少有1年治疗史的PTCL患者。在近期研究中，罗米地辛联合抗代谢药物普拉曲沙在PTCL患者中取得了高达71%的ORR[20]。随着研究的推进，罗米地辛展现广阔的前景。
2.1.5 西达本胺 西达本胺（chidamide）为苯甲酰类HDAC亚型选择性抑制剂，主要针对第Ⅰ类HDAC中的1、2、3亚型和第Ⅱb类的10亚型，是中国自主研发的广谱抗肿瘤药物。2014年，获中国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市，其首个适应证为复发/难治性外周T细胞淋巴瘤。体内外实验表明西达本胺与利妥昔单抗在治疗DLBCL中具有协同作用。细胞表面CD20的丢失是利妥昔单抗相关方案治疗复发/难治性DLBCL的主要障碍，西达本胺显著增加DLBCL细胞表面CD20的表达，从而协同利妥昔单抗发挥抗肿瘤作用。在DLBCL的异种移植小鼠中，西达本胺和利妥昔单抗协同诱导细胞死亡并抑制肿瘤的生长[21]。在关键性Ⅱ期临床试验中，共入组83例复发或难治性PTCL患者，全部接受30 mg/次、2次/周的西达本胺片治疗，研究终期为疾病进展或出现不可耐受的不良反应。主要疗效指标为ORR。79例患者进行疗效评价，结果显示ORR为28%，mPFS和中位总生存期（median overall survival，mOS）分别为2.1个月和21.4个月，3个月的持续缓解率为24%。最常见的3~4级不良反应为血小板减少（22%）、白细胞减少（13%）和中性粒细胞减少（10%）[22]。
2.1.6 其他 Batlevi等[23]完成的Ⅱ期临床试验评估了mocetinostat在FL及DLBCL中的作用，在DLBCL患者中的ORR和临床获益率（clinical benefit rate，CBR）分别为18.9%和54.1%；在FL患者中的ORR及CBR分别为11.5%和73.1%。结果表明即使mocetino-stat在DLBCL和FL中的单药活性有限，但临床获益的患者具有长期控制的可能。Wobser等[24]研究发现，4SC-202为口服的小分子，通过直接抑制微管蛋白聚合干扰有丝分裂，实现对CTCL细胞的抑制作用，为治疗CTCL的靶向药物。值得注意的是，在一项Ⅰ期临床试验中[25]，新型双重HDAC和PI3K抑制剂CUDC-907在治疗DLBCL、FL和HL患者中，表现出较好的活性（ORR为55%）和耐受性（43%的≥3级不良反应）。CUDC-907正在开展DLBCL患者的Ⅱ期临床试验和儿童淋巴瘤患者的Ⅰ期临床试验（NCT02674750和NCT02909777）。
03
靶向组蛋白甲基化治疗
3.1 EZH2抑制剂
3.1.1 tazemetostat tazemetostat为一种口服、有选择性的强效EZH2抑制剂。2013年tazemetostat作为治疗实体瘤和BCL的靶向药，首次被批准进入临床试验。Italiano等[26]报道了tazemetostat的Ⅰ期临床试验结果，38%复发/难治性BCL患者获得初步疗效，其中CRR达14%，mPFS为12.4个月，3级及以上不良反应主要是血小板减少症（14%）和中性粒细胞减少症（14%），提示tazemetostat在BCL中具有一定的抗肿瘤活性和安全性。Ⅱ期临床试验[27]中期成果显示，与野生型相比，EZH2突变型DLBCL和FL患者ORR明显升高（29% vs. 15%；92% vs. 26%）。基于上述证据，美国FDA批准tazemetostat可用于治疗EZH2突变的DLB-CL及FL患者。此外，tazemetostat联合R-CHOP方案治疗DLBCL的Ⅱ期临床试验（NCT02889523）、联合PD-L1抗体阿特珠单抗治疗DLBCL的Ⅰ期临床试验（NCT02220842）等正在进行中。
3.1.2 valemetostat valemetostat作为EZH 1/2的双重抑制剂，能强烈、选择性抑制EZH1和EZH2的甲基转移酶活性，表现出比EZH2抑制剂更强大的抗肿瘤功效[28]。Maruyama等[29]研究提示，valemetostat对15例非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）患者开展的Ⅰ期临床试验，ORR为53%，CBR为86%。PTCL患者ORR达80%，表明valemetostat在治疗NHL（尤其PTCL）中的可靠疗效。因此，valemetostat在日本被快速批准授权，用于治疗成人复发/难治性PTCL。此外，也有研究开始探索valemetostat治疗其他类型淋巴瘤的可能性。如NCT02732275和NCT04102150两项Ⅰ/Ⅱ期临床试验，分别用于评估valemetostat治疗晚期NHL的安全剂量以及在ATLL中的有效性问题，目前尚处于招募阶段。
3.1.3 其他 CPI-1205为一种口服的、吲哚类小分子EZH2抑制剂，属于SAM的结构类似物，通过竞争性抑制SAM与EZH2催化基团结合达到去甲基化的目的。一项体内外研究发现，CPI-1205的半衰期较短（约3 h），无剂量限制毒性（dose-limiting toxicity，DLT）；用CPI-1205处理后，淋巴瘤细胞H3K27me3表达明显减少[30]。上述研究结果提示，CPI-1205具有较高的生物利用度、较强的靶向性和安全性，可以作为淋巴瘤联合方案的选择。Harb等[31]研究28例BCL患者经CPI-1205治疗6个周期后，1例获得CR，5例病情达到稳定（stable disease，SD）。此外，新一代EZH2抑制剂包括MAK683、PF-06821497以及国产的SHR2554，目前正在招募淋巴瘤患者进行临床试验（NCT02900651、NCT03460977、NCT03603951）。
3.2 蛋白精氨-N-甲基转移酶抑制剂
3.2.1 GSK3326595和JNJ-64619178GSK3326595和JNJ-64619178同属于蛋白精氨-N-甲基转移酶（PRMT）抑制剂，结构上与SAM类似，通过竞争性抑制PRMT来干扰二甲基精氨酸（SDMA）的形成，从而逆转肿瘤细胞的甲基化进程，阻碍肿瘤的发生发展。虽然在体内外构建的淋巴瘤模型中，已经证明PRMT5抑制剂具有确定的抗肿瘤活性[32]，但在临床试验阶段，PRMT5抑制剂的有效性还有待观察。一项有关PRMT5抑制剂的临床试验（NCT02783300）于2016年启动，用于研究GSK3326595的药动学，药效学以及在NHL患者中的安全性和活性；此外，JNJ- 64619178的Ⅰ期临床试验（NCT03573310）也在招募NHL患者，旨在确定JNJ-64619178的最大耐受剂量和Ⅱ期推荐剂量。
3.2.2 GSK3368715 GSK3368715是一种高效、可逆、SAM非竞争性的PRMT1抑制剂。Fedoriw等[33]研究发现，GSK3368715作为单一用药，在体外可诱导淋巴瘤细胞株的凋亡，在体内能抑制肿瘤的生长。此外，GSK3368715联合PRMT5抑制剂，表现出强大的协同作用，并显著下调精氨酸的甲基化，提示GSK3368715为潜在的靶向药物。值得注意的是，GSK3368715首次在DLBCL患者中开展的Ⅰ期临床试验（NCT03666988），已于2018年启动。该研究将关注GSK3368715的药动学、药效学以及在DLBCL患者中的安全性和活性。
04
其他表观遗传靶向药物
4.1 BET抑制剂
4.1.1 OTX015 OTX015是第一个进入临床试验的BET抑制剂（bromodomain and extra-terminal inhibitor，BE-Ti）。在体外双/三打击淋巴瘤（double/triple- hit lym-phomas，DHL/THL）模型中，OTX015联合BCL-2拮抗剂（如ABT-199）可协同抑制DHL/THL细胞的恶性增殖[34]，提示OTX015可能对于MYC驱动的淋巴瘤有潜在的抑瘤活性。Amorim等[35]进行的一项Ⅰ期临床试验中，17例DLBCL患者接受OTXO15治疗，结果显示CBR为47%，最常见的3/4级药物不良反应包括血小板减少症（58%）、贫血（27%）和中性粒细胞减少症（22%），提示单药OTX具有一定的抗肿瘤活性。进一步研究发现，OTX015可通过下调MYC的表达抑制TLR/NF-κB和JAK/STAT信号通路，发挥靶向治疗的作用[36]。
4.1.2 CPI-0610 CPI-0610是一种有效、高选择性的BETi。体外研究结果表明，CPI-0610联合HDACi具有协同作用，可诱导G0/G1细胞周期停滞和凋亡，从而降低CTCL细胞的活力[37]。在一项入组44例复发/难治性淋巴瘤（DLBCL、FL及HL）患者的Ⅰ期临床试验中，12例患者获得一定的疗效，2例DLBCL患者分别经过5、6个周期的治疗获得CR[38]。因此，CPI- 0610展现了新的治疗前景，但还需要更多临床试验来进一步证实。
4.1.3 其他 INCB054329是一种新型的BETi，该抑制剂在BCL的临床前模型中均有效。但在涉及INCB054329的Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02431260）中[39]，由于药动学在患者之间的差异较大，该研究于2018年被终止。molibresib（GSK525762）是另外一种新型BETi。一项molibresib的Ⅰ期临床试验中[40]，27例NHL患者ORR为18.5%，其中TCL患者ORR达50%；3/4级药物不良反应为血小板减少症（70%）、高胆红素血症（7%）及贫血（7%），为Molibresib治疗NHL（尤其TCL）提供了参考。涉及BETi治疗淋巴瘤的临床试验还有多项（NCT04089527、NCT03220347和NCT03936465）正在开展，将为BETi治疗淋巴瘤提供更坚实的证据。
4.2 靶向miRNA治疗
4.2.1 MRX34 MRX34为一种特殊两性脂质纳米颗粒，属于miR-34的类似物，也是第一种与miRNA相关的治疗药物。一项旨在评估MRX34安全性的Ⅰ期临床试验（NCT01829971）于2013年启动，入组包括淋巴瘤在内的155例肿瘤患者，但由于药物意外脱靶产生严重的免疫毒性，很快被终止。因此尽管MRX34靶向治疗具有潜力，但尚存问题。
4.2.2 cobomarsen miRNA-155与CTCL的发病及预后关系密切。cobomarsen作为miRNA-155的寡核苷酸抑制剂，近年来被研究人员高度关注。Seto等[41]研究发现，cobomarsen通过下调miRNA-155抑制JAK/STAT、PI3K/ AKT、半胱天冬酶-3/7和MAPK等多条通路的活性，从而减缓CTCL细胞增殖，促进其凋亡。而且，在与bexarotene（一种在北美和欧洲被批准用于治疗CTCL的维甲酸）的比较中，cobomarsen表现出更强的诱导凋亡活性。在一项蕈样霉菌病（mycosis fungodes，MF）的Ⅰ期临床试验中[42]，cobomarsen在最初的26天通过肿瘤内、皮下注射或静脉注射6次，然后每周给药1次。与治疗前相比，MF患者miRNA-155水平下降，且预后指标（CAILS、mSWAT和Skindex-29）持续改善。此外，更多涉及cobomarsen在淋巴瘤中的临床试验（NCT02580552、NCT03713320和NCT03837457）也在进行中。cobo-marsen突显了miRNA抑制剂的治疗价值，并会加速未来miRNA靶向药物的发展。
05
结语
尽管表观遗传药物在淋巴瘤的治疗中取得了一定的成效，但也面临着诸多难题，如DNMTis和HDACis频发的药物不良反应；EZH2抑制剂治疗淋巴瘤的不稳定性；miRNA类似物存在的药物脱靶问题。随着对药物分子结构和作用机制的深入了解，对现有药物的分子设计和方案选定将不断优化，淋巴瘤的表观遗传治疗将具有更为广阔的探索空间及前景。
