2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南在概述、基线PET、中期PET和治疗后PET中均有内容更新,同时新增PET指导临床策略、PET/MRI及独立影像评估(IRC)等内容。

2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于4月23日-24日在北京以线上线下相结合的方式召开。大会上,北京大学肿瘤医院王雪鹃教授解读了《2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南》(以下简称“2021版指南”),对指南的更新内容进行了简明扼要的讲解。

以18F-FDG为示踪剂的PET-CT是将功能显像(PET)与解剖显像(CT)相互结合的分子影像手段,能提供病变代谢活性剂解剖位置双重信息,具有较高的灵敏度和特异度,用于淋巴瘤的分期、疗效判定和预后评价。

“2021版指南”推荐,在临床工作中PET-CT评估需要坚持标准化扫描流程,尤其在疗效评估时,同一患者行多次检查需采用同一台PET-CT进行扫描;同时,还增加了血糖管理和患者管理方面的内容,如:不推荐在检查当天使用胰岛素降血糖;在检查当天注意保暖,以减少棕色脂肪摄取18F-FDG(图1)。

18F-FDG PET-CT在淋巴瘤治疗前评估的应用

18F-FDG PET-CT在不同类型淋巴瘤的治疗前评估(即基线PET-CT评估)中有多方面应用:

诊断与分期:在“2021版指南”中,I级推荐仍是高摄取淋巴瘤,II级推荐是中度摄取非霍奇金淋巴瘤(NHL),III级推荐是低摄取NHL。此处内容更新主要为:I级推荐中新增纵膈大B细胞淋巴瘤(PMBL),并对外周T细胞淋巴瘤(PTCL)新增了注解;同时,将滤泡性淋巴瘤(FL)分为高级别与低级别两种情况(表1)。

原发中枢系统淋巴瘤:I级推荐仍是增强磁共振成像(MRI),PET-CT为II级及III级推荐(表2)。

骨髓受累:I级推荐仍是霍奇金淋巴瘤(HL),II级推荐是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和PTCL,III级专家推荐为其他亚型NHL(表2)。

转化:惰性淋巴瘤若发生转化,可进行PET-CT评估以选取高代谢区域进行活检(表2)。

自体造血干细胞移植前:II级推荐仍是PET-CT。自体造血干细胞移植前PET阴性患者预后较佳,有利于筛选出预后较好患者(表2)。

预后预测:此为“2021版指南”新增内容。基线PET-CT能够预测患者的预后,因此指南中进行了HL、DLBCL、FL、PTCL的III级专家推荐,大肿块的预后较差。

表1.治疗前评估(基线18F-FDG PET/CT)
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注:蓝色字体部分为新增或变动处,后同。

表2.治疗前评估
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治疗前评估的淋巴瘤分期标准没有变化,仍依从2014年Lugano分期标准(表3)。

表3.治疗前评估淋巴瘤分期标准
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18F-FDG PET-CT在淋巴瘤治疗中评估的应用

中期18F-FDG PET-CT能早期显示淋巴瘤病灶代谢变化,判定治疗疗效及预后。“2021版指南”中,I级推荐为高摄取淋巴瘤,II级推荐为中度摄取NHL,III级推荐为等摄取NHL(表4)。对于HL,推荐化疗2个周期后行18F-FDG PET-CT检查;对于NHL,推荐化疗4个周期后行18F-FDG PET-CT检查。为降低化疗后炎性反应,中期PET-CT扫描安排在下周期化疗前1~2天进行。

表4.治疗中评估(中期18F-FDG PET/CT)
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对HL疗效评价时,仍采用Deauville五分法(表5)进行判读。“2021版指南”在此处新增注释,即“淋巴瘤病灶选取:当次18F-FDG PET-CT图像中代谢最高的淋巴瘤病灶,为PET靶病灶。PET靶病灶可为淋巴结,亦可为结外组织/器官。”和“治疗前后系列18F-FDG PET-CT的靶病灶不一定保持一致,即可为不同部位/同一部位不同的淋巴瘤病灶。”

表5.Deauville五分法
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NHL疗效评估标准仍为2014年Lugano疗效评估标准(表6),且在此处没有变化。

表6.NHL疗效评估标准:2014年Lugano疗效评估标准
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“2021版指南”中新增的免疫治疗疗效评估的LYRIC标准是Lugano标准的改良版,其中增加了不确定缓解(IR)状态(表7)。

表7.免疫治疗疗效评估:LYRIC标准
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中期PET-CT能够预测患者预后,I级推荐是HL和DLBCL,II级推荐是中/高摄取NHL,III级专家推荐是低摄取NHL(表8)。图像判读标准是五分法(HL)及ΔSUVmax法(NHL)。“2021版指南”中在此处新增了定量PET法,即治疗后病灶标准摄取值(SUV)与肝血池SUV值的比值法。

表8.治疗中评估推荐——预后预测
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18F-FDG PET-CT在淋巴瘤治疗后评估的应用

“2021版指南”中治疗后18F-FDG PET-CT评估没有太多更新(表9)。疗效评估标准同中期18F-FDG PET-CT评估标准。图像评估标准推荐采用五分法。不推荐使用18F-FDG PET-CT随诊。侵袭性淋巴瘤患者出现异常相关临床症状及实验室指标时,可使用18F-FDG PET-CT进行评估。为最大限度减少治疗相关炎性反应,治疗后PET-CT扫描安排在化疗后6~8周或放疗后8~12周进行。

表9.治疗后评估推荐
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“2021版指南”新增PET应用内容

同时,“2021版指南”中还新增了PET-CT指导化放疗策略(表10)及18F-FDG PET/MRI(表11)。PET/MRI的软组织对比力度比较高,但价格昂贵,故在“2021版指南”中仅对18F-FDG PET/MRI做原发中枢系统淋巴瘤、骨髓受累和儿童淋巴瘤的III级推荐。在常见淋巴瘤亚型中,18F-FDG PET/MRI与18F-FDG PET/CT诊断和分期性能相当。在中枢神经系统淋巴瘤,18F-FDG PET/MRI对检出颅内微小浸润灶、不典型病灶、尤其是FDG等/低摄取等病灶,比PET/CT更具优势。一体机中MRI还能有效发现腹盆腔结外病变。同时,18F-FDG PET/MRI代替18F-FDG PET/CT可减少38%~45%辐射剂量,有可能帮助预防继发恶性肿瘤。

表10.PET-CT指导化放疗策略
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表11.18F-FDG PET/MRI推荐
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另一方面,由于2021年1月国家出台了《抗肿瘤药临床试验影像终点程序标准技术指导原则》,“2021版指南”中也新增了独立影像评估(IRC)相关内容(表12)。IRC的I级推荐为Deauville五分法、Lugano 2014标准和LYRIC标准。

表12.独立影像评估
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小结:
18F-FDG PET/CT作为一种高敏感度、高特异度的非创伤性分子影像手段,在淋巴瘤的分期、疗效判定和预后评价中具有独特的优势,为淋巴瘤的诊断和治疗提供了更丰富的信息,协助临床医生根据患者个体特征制定个性化治疗策略、提高治疗效果。《2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南》在多方面进行了内容更新及新增,用更详细的细节、更全面的内容来更好地指导中国淋巴瘤治疗临床实践。

标签: 淋巴瘤, PET/CT, CSCO, 指南, 8F-FDG

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