关注生存改善 转变诊疗模式 两全管理面面俱到
随着近年来治疗手段的快速发展以及“以乳腺癌为中心、全程多学科综合诊疗”模式的形成，大部分乳腺癌患者可以获得长期生存，乳腺癌亦从“绝症”向“慢性病”转变。针对这一现状，国家以乳腺癌为试点，提出了肿瘤“两全管理”的理念。【肿瘤资讯】特别邀请到河南省肿瘤医院王承正教授、青岛大学附属医院王新刚教授就乳腺癌两全管理问题展开讨论。
突破生存改善瓶颈，两全管理势在必行
王承正教授：在2016年的全国卫生与健康大会上，“健康中国”首次被上升到了国家战略层面。在这一战略规划中，提出了“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅度提高健康水平”的要求。肿瘤的全方位全周期管理是指以人民全生命周期健康管理为核心目标，覆盖癌症的早期预防及高危筛查，急病期多学科规范诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的全方位、全周期肿瘤管理体系。
随着癌症生存率的上升，乳腺癌的治疗也已经从过去的“疾病治疗”转化为“慢病治疗”。然而，大部分乳腺癌患者在长期生存过程中必然要面临许多新的问题，如肿瘤伴随疾病的发生、生活质量的有待提高等。肿瘤伴随疾病一旦发生，对患者及其家庭带来的影响也许是难以补救的。因此，仅仅强调“以乳腺癌为中心、多学科综合诊疗”的模式已经遇到生存改善的瓶颈，因此，以乳腺癌为试验田进行两全管理非常必要。
乳腺癌伴随疾病管理意义重大
王承正教授：肿瘤伴随疾病是指非直接与肿瘤相关的，由于患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与肿瘤往往伴随出现，例如，乳腺癌患者心血管及血脂异常、乳腺癌患者骨代谢异常和精神异常等。肿瘤伴随疾病管理的意义在于有助于“早期乳腺癌分级诊疗”体系的形成；专注乳腺癌筛查、多学科规范诊治，并与跨学科专家建立肿瘤亚学科；促进“随访及伴随疾病”管理体系建立，指导二级中心长期管理伴随疾病；提升早期乳腺癌患者5年生存和生活质量。
三大伴随疾病应特别重视
王承正教授：乳腺癌伴随疾病的管理需要关注血脂问题、骨安全管理以及心理问题管理。具体而言包括在开始治疗之前，应常规行血脂检测。对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。不同内分泌药物引起血脂异常存在差异。一般来说，非甾体类芳香酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）引起血脂异常的现象更为多见，而甾体类芳香酶抑制剂（依西美坦）对骨密度和血脂的影响明显小于非甾体芳香酶抑制剂。
其二，骨安全的评估与管理并重。一方面，综合评估患者骨丢失及骨质疏松的风险是医生和患者共同关心的问题，预防骨质疏松，测定骨密度是重要方法。另一方面，骨安全的管理目标包括改善生活质量，提高远期疗效。当患者存在骨丢失/骨质疏松风险时，需根据风险分级补充钙剂和维生素D及考虑使用双膦酸盐治疗。
其三，心理问题管理。主要从六个方面开展：健康教育；认知治疗；心理支持治疗；行为心理治疗；个别、集体及家庭心理治疗；心理药物治疗。
乳腺癌患者血脂异常管理
乳腺癌患者血脂异常的原因
王新刚教授：女性绝经后易发生血脂改变，主要表现为总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，从而增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险。研究证实，影响女性血脂改变的主要因素并非年龄，而与雌激素密切相关。对于绝经后乳腺癌患者而言，有较高风险出现血脂异常，原因主要包括两个方面，一是绝经后女性本身雌激素水平就会下降，二是治疗性因素。众所周知，绝经后早期乳腺癌患者临床应用最广泛的药物就是芳香化酶抑制剂（AI），其作用机制就是抑制雌激素水平，而长时间高剂量的抑制往往导致血脂异常，从而大大增加动脉粥样性心脑血管疾病发生的概率。
BMI对芳香化酶抑制剂的疗效影响
王新刚教授：既往已有一些研究探索了BMI对芳香化酶抑制剂治疗疗效的影响。如ABCSG-12 试验的一项探索性分析就发现，BMI对绝经前女性接受阿那曲唑联合卵巢抑制治疗的疗效具有显著影响。在ATAC研究中，也观察到类似的现象。即在肥胖患者（BMI≥30kg/m2）的人群中，阿那曲唑对比他莫昔芬的无远处转移生存（DDFS）并不十分显著；但在低BMI人群中，阿那曲唑对比他莫昔芬的疗效优势更为明显。然而，在甾体类药物中并没有观察到这一现象。TEAM研究中，无论患者的BMI状态，依西美坦对比他莫昔芬均显示出显著的DDFS和OS优势；甚至在高BMI患者中，依西美坦疗效更佳。此外，还有一项研究分析了BMI和依西美坦应用于新辅助治疗的有效率，结果发现，高BMI患者接受依西美坦治疗可以取得更高的客观缓解率。
由此可见，阿那曲唑辅助内分泌治疗疗效受到BMI负性影响，而依西美坦在高BMI患者中疗效更佳。
不同芳香化酶抑制剂对血脂的影响差异
王新刚教授：高级别循证证据已确立了芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺癌患者治疗中的地位。芳香化酶抑制剂分为甾体和非甾体两类。临床上常用的甾体类为依西美坦，非甾体类药物包括阿那曲唑和来曲唑。
BIG 1-98研究证实，来曲唑组（43.6%）在治疗中出现至少1次高脂血症的概率高于他莫昔芬组（19.2%），来曲唑增加高胆固醇血症的发生率。另一项研究MA27证实，依西美坦组与阿那曲唑组疗效相当，但依西美坦组发生高脂血症的概率比较低。Map3研究则证实，依西美坦组与安慰剂组的心脑血管事件无差异，进一步体现甾体类芳香化酶抑制剂可降低血脂风险，具有良好的心血管安全性。
基于上述研究，无论是美国临床肿瘤学会指南，还是中国的《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识》均推荐，对于绝经后乳腺癌患者在接受长期内分泌治疗时应根据血脂指标选择内分泌治疗药物，对于血脂异常者可选用甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦），拒绝芳香化酶抑制剂或不能耐受者可服用他莫昔芬。
