胸腔子宫内膜异位综合征诊治特点
子宫内膜异位症（简称内异症）是育龄女性常见的妇科良性疾病之一，文献报道其在育龄女性中发病率达10%~15%，且有明显的上升趋势，有“现代病”之称。内异症病灶广泛，病变多样，极具复发和侵袭性。盆腔是内异症最常见的病变部位，约80%的病灶分布在盆腔，盆腔外的内异症占20%。内异症尚有诸多棘手的临床问题亟待解决，其中之一就是关于疑难、少见的盆腔外内异症的诊治。本文聚焦的肺和胸膜内异症即是一种疑难、少见的盆腔外内异症。有功能的子宫内膜异位到胸腔，包括肺实质、气道、胸膜和膈肌引起的一系列临床表现也称为胸腔子宫内膜异位综合征（thoracic endometriosis syndrome，TES）。
1 发病机制
内异症的发病机制尚不明确，TES的发病机制存在更多的争论，任何单独一个内异症发病机制的主要理论都难以充分解释。因此，TES应该是多理论、多因素共同作用的结果。主要几个可能的发病机制理论如下。
1.1 经血逆流理论 这是内异症最主要的发病机制学说，由Sampson1927年提出，一直是内异症的经典发病学说。脱落的子宫内膜碎片通过输卵管逆流到盆腔，种植到盆腔腹膜上，同时也可以随着腹水的循环移动出盆腔。从骨盆经右结肠旁沟流向右膈肌，当到达右侧膈下区域时，可能在膈表面或通过先天性或后天性膈内开窗经腹膜横膈向胸膜腔迁移。同时由于镰状韧带和膈韧带的阻碍而偏离左膈肌。支持这个理论的证据之一是：有文献报道右半膈肌的内异症多于左半膈肌。但因为关于TES缺乏大样本的回顾性分析，故左右胸腔的发病的差异尚无定论，而且双侧胸腔病例也是可见的。
1.2 体腔上皮化生学说 该学说认为TES的发生可能是胸腔的被覆上皮经过化生转变为内膜腺体细胞和间质细胞，转化的过程可能同样受到雌激素的影响。在缺乏有功能的子宫内膜的Mayer-Rokitansky-Ku¨ster-Hauser综合征患者中，发生内异症病例报道是该学说的有力证据，同样也可以解释TES的发生机制之一。
1.3 淋巴转移和血行播散学说 在盆腔深部浸润型内异症中不乏淋巴结累及的病例报道。淋巴转移和血行播散学说通常也用来解释盆腔外甚至更远处的内异症发生，其中也包括TES。此外，经期增加的前列腺素F2α可以刺激支气管和毛细血管收缩，这也可能参与了TES的发生。
2 临床表现
TES的临床表现典型的特点是与月经周期高度相关的周期性，通常在经期出现症状，经后缓解。临床症状包括：经期气胸、经期血性胸腔积液以及经期咯血，肺部结节相对更少见。临床表现很大程度上取决于病变累及的部位。累及肺表面脏层胸膜的TES更容易表现为反复的经期气胸；累及壁层胸膜或脏层胸膜也可表现为血性胸腔积液。累及气道、支气管及其周围肺实质则可表现为反复的经期咯血，咯血量往往不大，临床上鲜有因咯血导致贫血、甚至失血性休克或气道阻塞的报道。累及膈肌的TES还可能因为膈神经纤维受激惹而表现出颈部、肩区放射痛、两侧的上腹痛等。除了这些特异性症状，患者往往还表现出胸闷、胸痛、咳嗽、气短等非特异性的症状。
3 诊断
TES的诊断必须建立在呼吸内科、妇科、影像诊断科、胸外科等多学科合作的基础上，疑难的病例更应该多学科协作会诊。TES的诊断需要除外常见的病因，例如感染、结核、肿瘤、血管炎等疾病。TES比盆腔内异症的诊断更难以获得病理金标准。因此，临床症状与经期的相关性、影像学诊断、诊断性治疗有重要的意义。肺部CT的敏感性和特异性均优于胸部X线检查，特别是经期与非经期的影像学对比对诊断有很大帮助。支气管镜检查在TES的诊断中敏感性较低，如果内异灶没有累及到电子支气管镜可视范围内的气道黏膜，支气管镜无法检视到病变，这时支气管细胞灌洗液也很难有阳性发现。累及膈肌的TES可以通过胸腔镜或者腹腔镜确诊。在一项回顾性研究中，52.1%的经期气胸患者通过胸腔镜手术（vedio-assisted thoracoscopic surgery,VATS）确诊。
4 临床治疗
TES的治疗也必须是多学科团队实施的治疗，包括呼吸内科、妇科、胸外科、影像学科。与盆腔内异症相同，药物治疗是TES的首选一线治疗，药物治疗的目的是通过抑制卵巢产生雌激素从而抑制和萎缩胸腔的异位内膜病灶。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可以快速缓解症状，同时也达到试验性治疗的目的。GnRH-a的长期使用有低雌激素症状的副反应，特别是骨质疏松，所以长期药物治疗可以选择的药物有短效口服避孕药、孕激素以及芳香化酶抑制剂。药物治疗需要长期持续，停药与症状复发率增高相关。因此，TES也需要长期管理。
反复复发、药物治疗无效的患者可选择外科治疗。VATS手术是TES的金标准术式。尤其对于经期气胸的患者，胸膜表面的病灶可以取活检后用激光等能量器械烧灼，更深一点的病灶则需要手术切除，较大的病灶可选择楔形切除术、亚段切除术或某些情况下的肺叶切除术。对于累及膈肌的TES有成熟的手术路径和术式。外科手术后仍然有复发的风险，有文献报道经期气胸VATS术后复发率可以高达25%。因此，术后同样需要长期的药物治疗和管理。
5 预后
TES和盆腔内异症一样具有易复发的风险，由于缺乏大样本的临床研究，因此缺乏可靠的复发率数据。有文献报道，药物治疗的复发率可以高达50%。但目前尚未见TES恶变的报道。因此，TES无论药物治疗还是外科手术治疗，都需要进行长期管理。
6 结语
TES是一种少见的盆腔外内异症，其临床症状具有与经期相关的周期性特征，经期和非经期影像学的差异以及GnRH-a治疗后影像学的改善有助于诊断，但诊断需要除外引起气胸、咯血、胸腔积液的常见病因。治疗首选药物治疗，无论药物治疗还是外科手术治疗都需要进行长期管理和随访。
作者：戴毅，冷金花
基金项目：国家重点研发计划（2017YFC1001200）
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心
