曲妥珠单抗的使用注意事项
目前，曲妥珠单抗已经成为治疗 HER-2 阳性乳腺癌的重要药物，但想用好这个药，并不是那么容易，以下几个细节需注意。
01 配好的曲妥珠单抗能放多久？
根据《乳腺癌指南》中推荐，HER-2 阳性的乳腺癌患者术后抗 HER-2 治疗，应该坚持使用曲妥珠单抗治疗一年。随着曲妥珠单抗进入医保，价格已由原来的约 2 万/支降价至几千一支，但对于经济困难的长期用药患者来说依然是一笔不少的经济负担。
不管是采取一周治疗方案还是三周治疗方案给药，单次给药剂量都远小于一瓶曲妥珠单抗的 440 mg 规格，那么配好的曲妥珠单抗下次能否继续使用，能放多久就自然成为患者和医生最关心的问题。其中，曲妥珠单抗说明书中规定：
本品用配套提供的稀释液溶解后在 2-8℃ 可稳定保存 28 天。配好的溶液中含防腐剂，因此可多次使用。28 天后剩余的药液应弃去。
含 0.9% 氯化钠溶液的配好的曲妥珠单抗输注液，可在聚氯乙烯、聚乙烯或聚丙烯袋中 2-8℃ 条件下稳定保存 24 小时。30℃ 条件下，稀释后的本品最长可稳定保存 24 小时。
能长期保存的原因在于曲妥珠单抗作为一种多剂量注射剂，为了避免药物重复使用后受到微生物的污染，在稀释液中加入抑菌剂，即 1.1% 浓度苯甲醇，加之在 2-8℃ 时条件下药物理化性质及药物含量稳定，故能保存 28 天。
但抑菌剂的使用是有浓度要求的，一旦药物被稀释后抑菌剂的浓度降低，则不能保证在保存期间免受微生物污染，故配置和稀释后好的曲妥珠单抗输液溶液最好马上使用，保存时间不超过 24 小时。有关化疗药的保存时间可查看前文患者有事外出，配好的化疗药怎么办？。
02 对苯甲醇过敏的患者如何使用曲妥珠单抗？
已知对苯甲醇过敏的患者在给于曲妥珠单抗时，可用不含苯甲醇的普通注射用水 20 mL 稀释，需要注意的是普通注射用水稀释后的曲妥珠单抗不能长期保存，应立即使用，每次剩余药品需要丢弃。另外，溶解后的曲妥珠单抗只能稀释在 0.9% 氯化钠注射液中，不能稀释于葡萄糖注射液中，以免蛋白聚集。
03 曲妥珠单抗计算剂量为什么不按照体表面积？
传统的细胞毒药物的给药剂量按体表面积计算，这类药物对肿瘤细胞的杀灭作用遵循一级动力学原则，即一定量的药物只能杀灭一定数量的肿瘤细胞，增加药物的给药剂量理论上可以杀灭更多的肿瘤细胞，但细胞毒药物往往「六亲不认」，对正常细胞尤其是增殖速率较快的口腔黏膜细胞和消化道上皮细胞等，也有杀灭作用，会产生严重的不良反应。
而小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂类和大分子单抗类靶向药物（如本文的曲妥珠单抗）具有明确的作用通路和靶点，这些药物与靶点的结合具有一定的饱和性，通常在达到最大耐受剂量前已经达到靶点饱和，其应用的剂量是最佳生物剂量，而不是传统细胞毒药物的最大安全剂量，当受体饱和时增加剂量并不会增加疗效，反而会导致比较严重的毒副作用。
故靶向药物的给药剂量一般根据患者的体重或固定剂量给药，在临床应用时，还可根据其不良反应的分级进行必要的剂量调整。
04 溶解后的浓度为什么是 21 mg/mL？
按照药物剂量 440 mg，专用稀释剂 20 mL 来算的话，稀释后的浓度应为 22 mg/mL，可是说明书中却明确写着 21 mg/mL，这令不少学者疑惑，原因说明书中并没说明，可能与粉末药物溶解后体积增加和装量差异有关。
粉末药物溶解后体积增加：
部分药物在生产时不可能做到完全干燥，会残留一定量符合标准的水分，当加入一定量溶媒溶解后最终药液体积会比溶媒量要多。
如注射用阿奇霉素 ：向 500 mg 阿奇霉素瓶中加 4.8 mL 灭菌注射用水，振荡直至药物完全溶解。使每毫升溶液中含 100 mg 阿奇霉素。
装量差异：
部分药物为了弥补在操作过程不可避免的剂量损失，会多预装一部分剂量，保证最终用药剂量准确。
如多西他赛注射液：每支多西他赛 0.5 mL：20 mg 装有 0.5 mL，溶于吐温-80 中的浓度为 40 mg/mL 的多西他赛溶液（装量为：24.4 mg/0.67 mL）。此容积已经对在准备过程中由于泡沫、粘着瓶壁及不能抽取的「死容积」等原因造成的液体损失进行了补充。此超过标示量的容积确保用全部与之相应的溶剂稀释后，预注射剂的最小可抽取量为 2 mL，浓度为 10 mg/mL，符合瓶签所示每瓶 20 mg。
可见，大家在使用曲妥珠单抗时一定要注意剂量的正确换算，避免剂量错误。
05 为什么要明确靶点后才能使用曲妥珠单抗？
曲妥珠单抗作为大分子单克隆抗体类药物，具有分子靶向治疗作用。分子靶向治疗是在肿瘤分子生物学的基础上，以肿瘤生长相关的特异分子作为治疗靶点的一种治疗方法。大分子单克隆抗体类药物正是利用抗原抗体特异性结合的特点而设计的。肿瘤细胞表面有一些特异的肿瘤抗原可作为单抗攻击的靶点。
单抗在体内选择性地对表达某种基因蛋白的癌细胞起着「对号入座」的杀灭作用，只有带这些特定的突变基因的肿瘤细胞才能被杀死。对于有明确靶点的药物，需遵循基因检测后方可使用的原则，否则有可能无效。说明书提示：检测 HER2 蛋白过度表达是筛选适合接受曲妥珠单抗治疗的患者所必须的，因为只有 HER2 过度表达的患者被证明能从治疗中受益的。
目前，根据是否需要检测生物标志物，可以将常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物分为两大类。
