国家医保局放大招：将严控过度医疗！商业保险有没有机会？

2月20日，《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院政策例行吹风会召开。

《条例》共五章50条，主要内容包括：落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务；明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用；健全监管体制，强化监管措施；细化法律责任，加大惩戒力度。

杜绝医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取

众所周知，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，当年追回医保基金115.6亿元。

去年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，追回医保基金223.1亿元。

勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，加强有效监管成为重中之重。

根据吹风会上的信息，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。具体而言：

一是强化线索排查。加强与医保、审计、卫健委、药监等部门沟通协调，强化跨部门数据共享，畅通线索移送渠道，多途径获取违法犯罪线索。
二是强化联动打击。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规，认真履行公安机关职能，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成快侦快破、严打高压态势。
三是强化机制建设。对各类医保诈骗案件深入分析研判，及时发现隐患漏洞，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。

加强支付方式改革增强控成本内生动力

医疗保障基金是老百姓“看病钱”“救命钱”，然而有些医院存在着过度医疗的现象，在一定程度上浪费了医保基金。

根据会上介绍，从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。这次对这类违规违法行为，《条例》作出了明确的处罚规定。国家医保局将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。

确保基金中长期可持续平衡运行

此外，对于医保基金的结余问题，根据统计快报，去年基金的总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。

同时，尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，而且基金结余地区分布不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。据统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国44.7%，去年已经上升到56.6%。特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

下一步，国家医保局将认真做好医保基金运行分析，积极会同有关部门加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。