继发突变与融合突变讨论

ALK酪氨酸激酶结构域共有10个外显子（EXON20-29），NSCLCALK融合阳性耐药患者主要的继发突变发生在EXON21-25内，在初治患者的肿瘤组织样本中未发现这些突变。

ALK酪氨酸激酶结构域的突变是克唑替尼等ALK抑制剂的主要耐药机制。与EGFR突变不同，ALK融合阳性患者的继发耐药特点更类似于BCR-ABL融合阳性患者，突变具有广谱性。克唑替尼的ALK耐药突变包括L1196M看门人突变、C1156Y、G1202R、S1206Y、G1269A突变和插入突变1151Tins等。ALK突变的肿瘤细胞增长速度比未突变的ALK肿瘤细胞更快，空窗可能不会恢复对ALK抑制剂的敏感性。

最常见的8种二次突变见图1。L1196M是守门员突变，机制类似EGFR的T790M突变，而G1202R对多数ALK抑制剂不敏感。其它耐药机制为EGFR激活、ALK扩增、SRC激活和cKit扩增等

ALK基因与其它基因融合是常见的潜在发病机制。ALK融合的伙伴基因种类多样，最常见的有EML4-ALK，约占所有ALK重排的81%，此外还有KIF5B-ALK、TFG-ALK、KLC1-ALK等。

大约13%的ALK融合阳性患者同时携带EGFR、KRAS、BRAF或MET突变基因，这可能是ALK抑制剂的原发耐药原因。对于同时拥有MET靶点的ALK抑制剂如克唑替尼，MET突变或扩增并不是原发耐药原因。除了ALK继发突变之外，EGFR、KIT、SRC、IGFR或MAPK信号通路激活和上皮间质转化也是ALK融合阳性患者继发耐药机制。在克唑替尼耐药患者中发现的ALK基因扩增，并不是耐药原因，更像是耐药的结果。而转化为小细胞肺癌在ALK阳性患者中非常罕见。

融合基因阳性和二次突变情况讨论

一、ALK阳性患者在克唑替尼耐药后，及经艾乐替尼、色瑞替尼、Brigatinib序贯治疗后，绝大多数患者仍为ALK阳性。

二、在多种ALK抑制剂序贯治疗后，ALK二次突变在耐药患者中所占比例大大增加，而种类大大减少。

三、克唑替尼耐药患者经2代或3代ALK抑制剂治疗后，出现了双突变，甚至三突变。比如Brigatinib对E1210K、D1203N、G1269A等单独突变均有效，复合突变后无效。对于这类多重耐药突变的机理仍需要进一步研究。

四、虽然Brigatinib、和Lorlatinib 在临床试验里显示了对G1202R的有效性，但G1202R突变在除Lorlatinib外的ALK抑制剂耐药患者中均有存在。

五、除了ALK二次突变之外，还有其他激酶突变和旁路通路信号激活，如TP53突变，MET突变，BRAF突变，和p13k/AKT通路的激活等，耐药机制尚不明确。

六、ALK患者经克挫替尼耐药后，可不进行基因检测，直接服用二代靶向药，色瑞替尼，艾乐替尼，AP26113布加替尼（比色瑞替尼，艾乐替尼更胜一筹）

七、二代靶向药耐药后，应考虑进行病灶组织，（也可直接服用三代靶向药劳拉替尼）使用二代测序NGS进行基因检测，如果存在ALK二次突变，可使用三代靶向药劳拉替尼，如不存在ALK二次突变，可进行化疗，或者根据耐药基因突变使用其他靶向药联合ALK TKI.