宫颈脱落细胞学检查高级别异常在阴道镜拟诊中的价值研究

高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染是公认的子宫颈癌发生的关键因素。从HPV的初次感染到癌症的发生是一个复杂漫长的过程，子宫颈癌筛查、及时合理治疗子宫颈癌前病变是降低子宫颈癌发病率和死亡率的有效途径。目前，国内外普遍采用宫颈脱落细胞学检查（TCT）联合高危型HPV初筛、阴道镜助诊、组织病理学确诊的宫颈病变“三阶梯”诊断模式对子宫颈癌进行逐层排查。其中TCT是最常用的筛查方法之一，其应用价值不仅是在筛查中发现异常细胞时需转诊阴道镜，在阴道镜检查拟诊过程中依然要结合细胞学结果做出正确处理。阴道镜通过放大光源、绿光、醋酸试验和碘试验可以识别大部分宫颈表面上皮内病变，但是对识别组织病理学诊断的薄层高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和局灶HSIL以及子宫颈管内病变具有局限性。若阴道镜检查未见异常，但TCT结果高级别异常时，仍提示存在宫颈高级别以上病变的可能，此时在宫颈血液循环丰富的区域（除外柱状上皮的区域）取活检，包括宫颈管诊刮术，可以增加发现无症状隐匿宫颈病变的概率。本研究回顾分析北京大学第一医院TTR-way数据库中阴道镜拟诊、细胞学与病理组织结果相关数据，以探讨TCT高级别异常结果在阴道镜拟诊中的价值。

1  资料与方法

1.1    研究对象    在北京大学第一医院妇产科TTR-way数据库中，选取2014年9月至12月具有宫颈脱落细胞学检查结果的1050例行阴道镜检查的患者作为研究对象。

1.1.1    纳入标准    阴道镜检查前宫颈脱落细胞学诊断结果为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）及以上，具有完整的阴道镜检查记录，检查中行宫颈活检和（或）宫颈管诊刮术，并具有活检病理组织学结果。

1.1.2    排除标准    阴道镜检查前宫颈脱落细胞学诊断结果为未见上皮内病变和恶性细胞（NILM）及不满意细胞学者；妊娠期患者；全子宫切除术后者；单纯外阴阴道病变者；未行活检或无病理结果者。

1.2    研究方法

1.2.1    各指标分类方法    TCT结果按照TBS诊断系统分为ASCUS、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）、HSIL、非典型腺细胞不能明确意义（AGC-NOS）、非典型腺细胞倾向瘤变（AGC-FN）、腺癌（ADCA）、子宫颈鳞状细胞癌（SCC）。根据2019年美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）指南将ASC-H、HSIL、AGC-NOS、AGC-FN、ADCA、SCC定义为细胞学高级别异常检查结果。阴道镜拟诊分为可疑子宫颈癌、HSIL、LSIL、阴道镜检查未见异常（细胞学高级别异常检查结果）、正常阴道镜所见，其中阴道镜拟诊为HSIL、可疑子宫颈癌或阴道镜检查未见异常（细胞学高级别异常检查结果）定义为阴道镜检查结果阳性；组织病理学结果分为子宫颈癌（鳞癌、腺癌、其他病理类型）、子宫颈原位腺癌（AIS）、HSIL/宫颈上皮内瘤变（CIN）3、HSIL/CIN2、LSIL、慢性子宫颈炎，其中病理结果CIN2+归为癌前病变组，CIN2-为非癌前病变组。

1.2.2    阴道镜拟诊及活检方法   （1）所有纳入病例均由中级以上职称的专业阴道镜医师根据R-way阴道镜诊断标准进行拟诊并在可疑病变区域行宫颈活检和（或）宫颈管诊刮（ECC）（2）当阴道镜检查未见明显异常，但宫颈脱落细胞学检查为高级别异常检查结果时拟诊为“阴道镜检查未见异常（细胞学高级别异常检查结果）”并在子宫颈血管富集区域（子宫颈表面红色区域/子宫颈管内的红色区域）多点活检和（或）ECC。

1.2.3    数据记录方法    将行阴道镜检查的病例的一般资料（姓名、年龄、检查日期、联系方式）、宫颈脱落细胞学结果、阴道镜图片、阴道镜报告录入TTR-way数据库中，根据患者一般资料调取相应组织病理学结果并录入数据库中。

1.3    统计学方法    使用SPSS 20.0软件。分类变量以例数（百分数）进行统计描述，采用卡方检验完成组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。通过计算各诊断方法的灵敏度、特异度、阳性/阴性预测值和约登指数，并绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积，评价不同筛查方法的筛查能力。

2  结果

2.1    一般资料    细胞学ASCUS转诊阴道镜患者1050例中，年龄19~85岁（43±11）岁。根据组织病理学分类，CIN2+患者共338例（32.19%），其中子宫颈癌39例，原位腺癌1例，HSIL/CIN3122例（11.62%），HSIL/CIN2 176例（16.76%）。见表1。

阴道镜筛查结果为HSIL+的病例为270例，其中254例组织病理学为CIN2+病变，占总CIN2+病例的75.15%（254/338）；阴道镜筛查结果为HSIL-的病例为780例，此部分病例借助TCT高级别异常检查结果进一步筛查，170例TCT高级别异常检查结果病例中58例CIN2+，占总CIN2+病例的17.16%（58/338）。见图1。

图1 阴道镜联合TCT筛查中组织病理学阳性结果分布图
综上，单独阴道镜筛查可识别出75.15%的CIN2+病例，漏诊率为24.85%；在阴道镜筛查结果HSIL-的情况下，借助TCT高级别异常进行筛查，可补充发现17.16%的CIN2+病例。阴道镜筛查联合TCT高级别异常，可共识别出92.31%的CIN2+病例，漏诊率仅为7.69%。
2.2 不同筛查方法筛查能力比较 阴道镜检查中，单独凭借阴道镜图像提示下在可疑病变区取活检共识别CIN2+254例，其中子宫颈癌38例，子宫颈原位腺癌1例，子宫颈高级别鳞状上皮内病变215例，灵敏度为75.15%；单独凭借宫颈脱落细胞学高级别异常在子宫颈血管富集区域取活检326例，其中组织病理学报告CIN2+病例209例，灵敏度为61.83%。依据阴道镜拟诊HSIL+提示的可疑病变区取活检识别CIN2+ 142例，在阴道镜检查未见异常的病例中，借助细胞学高级别异常检查结果在子宫颈血管富集区域取活检，识别CIN2+ 170例，两者联合共识别子宫颈CIN2+ 312例，灵敏度为92.31%，高于阴道镜与细胞学单独筛查。见表2。

绘制不同筛查方法识别高级别病变的ROC曲线，并计算ROC曲线下面积，可知阴道镜联合细胞学高级别异常检查结果筛查的AUC（87.17%）大于单独阴道镜（86.45%）和单独细胞学筛查（72.70%），即阴道镜联合细胞学高级别异常检查结果诊断高级别以上病变的真实度最高。见图2。

图2 不同筛查方法的ROC曲线及AUC

3 讨论
子宫颈癌的发生发展是一个漫长的过程。高危型HPV持续感染使子宫颈局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖，出现异常的形态表现，进而形成子宫颈癌病灶。因此，通过细胞病理学观察子宫颈细胞学的改变成为行之有效的子宫颈癌筛查方法。有研究数据证明，子宫颈脱落细胞学的广泛应用大幅降低了筛查人群中子宫颈癌的发病率和死亡率。宫颈脱落细胞学检查对异常细胞识别的特异度较强，在常见类型子宫颈癌筛查方面发挥着重要作用。本研究数据显示，1050例细胞学结果ASCUS+病例中，组织病理学结果CIN2+共338例，占32.19%，其中子宫颈癌39例，原位腺癌1例，HSIL/CIN3122例占11.62%，HSIL/CIN2 176例占16.76%。有研究指出，宫颈脱落细胞学可检测出某些HPV阴性的子宫颈癌前病变。美国匹兹堡医疗中心Magee妇女医院实验室最近的联合检测数据表明，在HPV阴性/细胞学阳性的人群中，检测出13.1%的子宫颈癌患者和7.2%的CIN3/AIS患者。可见，细胞学比HPV检测在子宫颈癌、CIN3和AIS的筛查中具有更好的预测作用。
在子宫颈病变的诊断中，子宫颈脱落细胞学异常筛查结果除了有转诊阴道镜的作用，在阴道镜检查中还具有指导阴道镜拟诊的作用。阴道镜下通过血管富集区域、异常醋白上皮和卢格碘不着色的判断可以识别大部分子宫颈表面上皮内病变，但是对识别组织病理学诊断的薄层HSIL和局灶HSIL以及子宫颈管内病变具有局限性，在一定程度上存在漏诊。2019年美国宫颈和阴道镜病理协会（ASCCP）指南提出，在阴道镜检查未见异常的人群中有25%~59%的患者也应行活组织病理检查。在现有阴道镜病例数报道最多的ALTS研究中，采用reid评分对3549例患者进行阴道镜检查，识别CIN3+的灵敏度只有37%。原因在于，阴道镜对薄层醋白上皮、无醋白上皮的病变及子宫颈管内病变识别的能力较差。薄层HSIL虽然细胞增殖活性高，异型明显，但细胞层次一般不足10层，与周围正常上皮差异不明显，无法形成裸眼捕获的醋白上皮。局灶HSIL，尤其是局灶CIN2，被炎症或化生上皮包绕和掩盖，往往不出现明显醋白而被忽略。发生上述组织病理学改变时，现有阴道镜检查技术无法识别，但细胞学的异型性可能非常明显，容易被细胞学医生识别。KPNC研究数据提示，细胞学检查结果为ASC-H、非典型腺细胞异常（AGC）、HSIL具有CIN3+的风险＞25%。HPV16阳性且细胞学为HSIL的患者中有60%的CIN3+、77%的CIN2+、8.1%的直接癌变风险。细胞学结果为AGC的患者中，组织学诊断的AIS有3%～4%，CIN2+有9%，侵袭性癌有2%~3%。HPV阳性的AGC即刻CIN3+风险为26%，HPV阴性的AGC即刻CIN3+风险为1.1%。钱敏等研究发现，先前细胞学为ASC-H，若凭借阴道镜检查未见异常而未活检，CIN2+的漏诊率达63.64%。由此可见，子宫颈细胞学高级别异常结果（ASC-H、HSIL+、AGC）均提示发生子宫颈癌前病变和子宫颈癌的风险性较高，此时无论高危型HPV检测是否阳性，都应该转诊阴道镜检查。进入阴道镜检查后，细胞学的高级别异常结果对子宫颈癌前病变及子宫颈癌的风险提示作用也不应被忽视，即使阴道镜检查未见明显异常，高级别CIN的风险仍较高，需要在高危病变区域取活检进行病理组织学排查。因为高级别异常细胞具有核浆比倒置的特点，常来源于血供较为丰富的区域，所以在子宫颈表面血管富集的区域进行多点活检和（或）行ECC，可提高获取子宫颈癌前病变的概率。本研究对阴道镜检查未见异常但细胞学为高级别异常检查结果者取活检，补充发现17.16%的CIN2+患者。阴道镜检查联合细胞学高级别异常共识别出92.31%的CIN2+患者，漏诊率仅为7.69%。可见，在阴道镜检查未见明显异常的隐藏病变或者位于子宫颈管内的病变，细胞学筛查高级别异常的风险提示作用发挥了极大的优势。若对所有进入阴道镜检查的患者均进行随机活检和ECC，虽然可以降低子宫颈病变漏诊率，但又会造成部分病例的过度诊断，增加子宫颈损伤。本研究中，进入阴道镜检查的1050病例中有67.81%的女性经组织病理学检查证实并未发现高级别病变。所以，转诊阴道镜后，建议通过阴道镜检查明确病变有无，并确定可疑病变部位，根据病变情况定位活检，或根据细胞学高级别异常结果在子宫颈血管富集区域取活检，提高癌前病变检出率的同时也可以避免过度诊断。
细胞学诊断技术本身在子宫颈癌筛查中具有先进性，但目前存在两大问题：第一，细胞学医师稀缺，诊断水平参差不齐，细胞学医生培训的滞后已经成为制约中低收入地区子宫颈癌筛查的主要瓶颈。美国受过专业训练的细胞技术员和病理医生通过细胞学阅片诊断，CIN3/AIS/癌症的检测率远高于单独进行HPV检测。因此让中低收入地区的细胞学医生接受正规培训，培养出更多合格的细胞学医生是提高子宫颈癌筛查效力的有效措施；第二，子宫颈脱落细胞学在子宫颈癌筛查中的敏感度不高。目前，细胞学筛查一般只能检出50%~70%的子宫颈癌前病变和子宫颈癌，其阴性预测值并不大，所以，临床上需要通过增加筛查次数来提高诊断准确性。大力发展p16在子宫颈癌筛查中的作用，可以辅助细胞学医生阅片，将会极大程度提升细胞学高级别异常的精准诊断能力，以提升子宫颈HSIL和腺病变的诊断效力（参考文献略）

作者：赵健1，郭雯雯2，杜亿杉3，杨波3，王婷婷4，马德勇1，冯慧1，胡尚英5
基金项目：国家自然科学基金（81773533）
作者单位：1.北京大学第一医院妇产科，北京100034；2.肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526040；3.北京大学医学部药学院，北京100034；4.北京大学医学部国际合作交流中心，北京100034；5. 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021
共同第一作者：赵健，郭雯雯
共同通讯作者：赵健，电子信箱：jianzhao@pku.edu.cn；胡尚英，电子信箱：shangyinghu@gmail.com