大家经常听到肺癌,肝癌,胃癌,乳腺癌....这些癌症,淋巴瘤相对来说听到比较少。从发病率角度,淋巴瘤不算太高,但其实也不低,而且近些年有逐渐上升的趋势。

说到淋巴瘤,很多人想当然的从字面上认为就是长在淋巴结的肿瘤,认为既然是“瘤”,那就表示是良性的。这显然是不对的,没有所谓良性淋巴瘤,淋巴瘤就是恶性淋巴瘤。有人还想当然说淋巴瘤就是淋巴结的癌,简称为淋巴癌。其实,淋巴瘤不是“癌”,癌是专指上皮来源的恶性肿瘤,淋巴瘤是恶性肿瘤(癌症),但不是“癌”。另外,长在淋巴结的癌症并不一定就是淋巴瘤,如果是其他癌症发生淋巴结转移,这个并不是淋巴瘤,比如肺癌转移到颈部淋巴结,这颈部淋巴结的“癌”本质上仍是肺癌,治疗也是按肺癌来进行。淋巴瘤是专指淋巴组织来源的造血淋巴组织的恶性肿瘤,有淋巴结的,也有(淋巴)结外的淋巴瘤,因为淋巴结之外也有淋巴组织。

淋巴瘤,其实也可以算是比较常见的恶性肿瘤,只不过相对肺癌肝癌乳腺癌等等这些癌症来说要少一些。淋巴瘤的发病情况怎样呢?就我国来说,据统计数据,淋巴瘤的每年发病人数约为7.54 万,发病率为4.75/10 万,死亡人数为 4.05 万,死亡率为2.64/10 万。不同的国家地区,不同的省市之间,城市和乡村之间,发病率是有差异的。

淋巴瘤的病理类型非常复杂,复杂到让很多医生都感到头痛,更不要说一般的老百姓了。淋巴瘤细分下来,得有七八十种甚至上百种,而且随着研究的深入,还会继续细分。淋巴瘤的治疗同样是多样的,其预后转归也是千差尤别,也因此在诊断和治疗过程中需要特别重视多学科团队(MDT)的作用。以下简述淋巴瘤的诊治。

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一、淋巴瘤治疗前需要做的工作

磨刀不误砍柴工,很多人一旦诊断出是淋巴瘤,就急着要求医生赶紧治疗,殊不知,在开始正式治疗前,还要很多的工作要做,这就是治疗前的全面评估,包括:

(1)采集病史,也就是医生问病史,除了年龄,职业,其他合并疾病等一般信息,要询问是否有什么症状,特别是会了解所谓的B症状(发热、盗汗、体重减轻等) 。

(2)体格检查,简称查体,也就是说医生对病人进行视触叩听,特别是触诊,了解全身浅表淋巴结肿大情况、韦氏环、肝脾等部位的情况,以及进行体能状态评分。

(3)实验室检查,也就是俗称的化验,比如三大常规化验(血尿便常规)、生化全项、红细胞沉降率、β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶(LDH),以及某些病原体感染的筛查(比如乙肝病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒,结果异常者需要进一步完善病毒载量或进行确证试验)。这些化验梭查对淋巴瘤的诊断,预后分析以及治疗风险评估等都是有帮助的。如果存在中枢神经系统受侵危险因素,还要做腰穿抽出脑脊液检查(包括常规、生化和细胞学等)。

(4)影像学检查,俗称就是拍片检查,但这个拍片可不是胸个胸片就了事,而是指广义上的拍片,包括全身CT(通常要增强)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、核磁共振(MRI,通常要增强)、内镜(胃镜,肠镜,鼻咽镜等,适用于胃肠道可疑受侵或者病理类型为NK/T 细胞淋巴瘤等情况)、 心电图检查、超声心动图(对于有心血管基础病、高龄或拟应用蒽环类药物者选择性进行超声 心动图了解心功能储备情况。)、肺功能(对于拟使用博来霉素或者有肺基础病变者推荐肺功能检查,了解肺功能情况)等检查。

(5)骨髓检查,包括骨髓涂片、流式细胞学和骨髓活检。

(6)一些有特殊需求或考虑的病人,比如育龄妇女要进行妊娠试验排除怀孕,由于后续化疗对生育的影响,育龄期男性需要注意在治疗前跟病人和家属讨论生育问题和精子贮备的问题。

有的人会说,怎么要做这么多的检查啊?有的人甚至会认为医生在过度检查,在滥做检查。其实这是不对的,全面评估,就像是上战场前的准备工作,知己知彼,方能百战不殆,不打无准备之仗,这个道理平时大家都懂,但一涉及到治病,就急了,就忘了。

二、淋巴瘤的分期

相比其他的癌症,淋巴瘤的分期尽管也重要,但并不像其他癌症那样分期对预后和治疗具有决定性的作用,分期对淋巴瘤来说仅是众多因素之一,重要并不具有决定性作用,比如,肺癌早期和晚期完全不一样,早期可以手术,能治愈,晚期不能手术,基本就没有治愈的机会,但淋巴瘤并不是这样的,早期和晚期一般也还是以化疗为主,晚期也仍可能治愈。所以,对淋巴瘤来说,不要太纠结早期晚期,这只是影响因素之一。

淋巴瘤的分期也有所不同,大多数类型淋巴瘤的分期参照2014 年Lugano 分期标准。皮肤蕈样霉菌病/ 塞扎里(Sezary)综合征采用 EORTC 的 TNMB 分期,其他原发皮肤淋巴瘤分期采用 EORTC 的 TNM 分期标准。这太专业,交给医生就行。

三、关于淋巴瘤的治疗

淋巴瘤太复杂了,分型复杂,治疗也当然复杂,不同的淋巴瘤,治疗不同。大致来说,侵袭性淋巴瘤的治疗,通常选择以化疗为基础的综合治疗模式;惰性淋巴瘤的治疗,则需要根据治疗指征来决定开始治疗的时机。但这只是一个非常粗的原则,事实上,侵袭性淋巴瘤包括几十种,不同的类型,治疗安排和策略不同,惰性淋巴瘤也是如此。因此,淋巴瘤的治疗要结合患者的年龄、体力状况、淋巴瘤病理类型、分期及预后因素等,在规范化治疗的原则下制订个体化的诊疗方案,尤其强调多学科的MDT作用。

四、关于淋巴瘤治疗后的随访

癌症患者都需要终生随访,淋巴瘤当然也不例外。前面说了,淋巴瘤是非常复杂的,不同类型的淋巴瘤随访并不能完全按一个模式来进行。大致来说,可按以下进行:

随访内容:包括病史、体格检查、常规实验室检查、 影像学检查。通常不推荐 PET-CT 作为随访检查手段。

随访频率:对于可治愈的类型(比如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤):治疗结束后的前2年, 每3个月复查1次,以后每6个月复查1次至5年。此后每年复查1次维持终生。对于不可治愈的类型(比如滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤):建议每 3~6 个月复查 1 次,维持终生。

具体要听从主管医生的安排,按医生交待的进行。

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