异地就医医保基金如何监管

2021年，异地就医门诊费用跨省直接结算工作将在全国推开。异地就医已经成为我国医疗保障制度的重要特征。

加强异地就医基金监管制度改革迫在眉睫。异地就医提高了参保人就医便利性，也带来一些负面影响。其中的突出问题就是异地就医基金监管难度很大。就医地医疗保险经办机构不负责为异地就医患者买单，既没有动力监管，也没有权力监管，导致相同疾病下，异地就医患者医疗费用远高于本地患者。同时，由于缺乏监管，就医地医疗机构也更愿意接收异地就医患者，本地参保居民在医疗机构眼中成为二等公民，容易引发对立矛盾。这种情况在北上广和省会城市大型三甲医院中尤为突出。

要加强异地就医基金监管，就要从根本上解决就医地医疗保险经办机构的监管动力和监管合法性问题。在这方面，我们可以借助于医保支付方式改革，创新异地就医支付模式。具体改革方案如下：

在跨省异地就医结算支付模式上，改变现行参保地医保经办机构按服务项目向就医地医疗机构结算的方式，由国家医保局牵头组织，采用各省医保局相互购买服务方式。这其中有两个重要环节。

第一个环节是跨省异地就医医保基金上解环节。

最简单的方式是，由国家医保局统计上年度全国跨省异地就医参保人员人均医保基金支出金额，在此基础上乘以一定系数（比如医疗服务消费价格指数），各省（比如湖北省）依据湖北省本年度参保人员跨省就医人数与上述人均医保基金支出之积，向国家医保局上解跨省异地就医医保基金。湖北省医保局再根据省内各个地市、区县参保人本年度的跨省就医人数与人均医保基金支出之积，要求各个地市、区县上解跨省异地就医医保基金。

第二个环节是跨省异地就医医保基金拨付环节。

国家医保局按照本年度在湖北省内就医的外省跨省就医人数与人均医保基金支出之积，向湖北省拨付跨省异地就医医保基金。湖北省医保局再按照相同的方式，向各个地市、区县拨付跨省异地就医医保基金。

至于医保基金上解和拨付是采取预拨还是年终清算的方式，是半年还是一年上解和拨付一次等，属于技术细节，一旦确定下来，操作比较容易。

考虑到按照全国跨省异地就医患者人均医保基金支出水平计算过于粗放，可以进一步精细化。比如，国家医保局可以按病种（ICD-10编码）统计上年度全国跨省异地就医参保人口不同病种的人均医保基金支出金额。在此基础上，还可以考虑按职工医疗保险和城乡居民医疗保险两个险种分别计算。随着经验的成熟，也可以以各省为单位分别制定不同险种、不同病种的人均医保基金支出金额。未来还可以按照基于风险调整的人头费的方式上解和拨付医保基金。

考虑到一步到位全面推动全国异地就医基金监管方式，改革阻力和改革风险较大，可以考虑先以跨省异地安置老人为对象开展试点，将跨省异地安置老人医保资金按照上述方式，打包付费给安置地医疗保险经办机构。

上述两个环节在全国统一的医保信息系统推开后，可以由国家医保局与地市、区县医保局一步到位实现。省内跨地市异地就医医保基金监管也可以采取上述模式。前述内容的具体运作方式如图1所示。

图1 跨省和跨市就医人员参保、就医和报销流程

如果跨省异地就医患者和省内跨地市异地就医患者均采取上述方式，那么异地就医患者将在法理上成为就医地医疗保险经办机构的参保人，异地就医患者医保基金支出的监管责任也由参保地医疗保险经办机构转移到就医地医疗保险经办机构。因此，就医地医疗保险经办机构既具备了监管合法性，也有了监管动力。

但是，上述方式也会带来一些新问题，比如就医地医疗机构会出现推诿重症病人、重症轻治、降低异地就医患者服务质量等道德风险。在现行体制下，就医地医疗机构对于异地就医患者实际上采取的是按服务项目付费的模式，没有推诿异地就医患者、重症轻治等动力。但是，一旦采用上述购买服务方式，就医地医疗机构可能就会出现各种道德风险。这就要求国家医保局和各省医保局同步构建有效的监管机制和考核措施，并且根据情况及时调整购买服务的方式。

作者：王超群 华中师范大学公共管理学院副教授