医保基金监管信用体系建设如何做？不妨看看国际经验
2019年国家医保局先后发布了《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》和《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，并起草了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》。这一系列政策举措旨在构建一套符合中国医疗卫生现实、契合医保政策，可在全国范围借鉴推广的医保基金监管信用体系。本文总结分析了我国和美国、德国等西方发达国家的医保基金监管制度建设情况，旨在为我国构建医保基金监管信用体系提供经验借鉴。
1. 引言
我国医疗保障体系因覆盖范围广、涉及利益主体多、运行机制复杂，面临着管理链条长，平衡难度大等诸多问题。目前，我国医疗保险领域存在大量欺诈骗保等违约违法行为，影响了医保制度的可持续发展，其根源在于，一是医保基金面临因信息不对称而导致的各利益主体的道德风险行为。二是当前我国医保监管体系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等问题，缺乏有效的道德风险防控信用机制。三是医疗服务需求的特殊性、疾病发生和费用的不确定性，以及医保基金本质上由第三方付费的间接性等特殊因素，导致监管难度不断提高。各种因素给基金监管和收支平衡带来极大压力。
2016年年末，国务院办公厅印发《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），要求加快个人诚信记录建设，提升社会信用水平。《指导意见》中明确提出医疗卫生是推动多行业多地区信用建设的重点突破口之一。这就为建立医保基金监管信用体系提供了政策保障。
所谓医保基金监管信用体系，即要求医疗市场中参与各方在坚守信用理念的同时，要构建起医保基金监管信用评价指标体系，并将评价结果作为医保基金分配使用的主要标准，根据信用状况约束各利益主体的行为。构建并完善医保基金监管信用体系，对于保障基金安全、提高使用效率具有重要意义。
2.我国医保基金监管信用体系建设现状
医保基金监管信用体系建设的政策
2019年2月，国家医保局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》），明确提出要推进诚信体系建设，促进医保行业自律。《通知》从三方面推进医保基金监管的诚信体系建设：一是开展医保基金诚信体系建设的试点工作，探索发现诚信体系建设的标准、信用考核指标体系，为进一步推广普及积累经验教训；二是在试点城市探索设立医保信用“黑名单”制度；三是鼓励医疗卫生服务提供方等参与医保信用体系建设。
同年4月，国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，在医保基金的监管方式中明确强调信用管理应为方式之一，由医疗保障行政部门负责全国医保信用管理，并将其作为社会信用体系管理的关键部分。
一个月后，国家医保局启动开展医保基金监管“两试点一示范”工作，将北京、连云港、绍兴、温州、安庆、福州、赣州、东营、开封、孝感、张家界、深圳、南宁、广安、汉中、海西州和石嘴山等17个城市作为医保基金监管信用体系建设试点城市，并侧重在以下四方面进行试点：一是构建基金监管信用评价指标体系，探索基金监管信用体系建设路径、相关标准、规范和指标体系等内容；二是建立定点医药机构动态管理机制；三是推进行业自律；四是建立失信惩戒制度,推进联合惩戒。
国内经验的评价与反思
建立医保信用等级评价制度是构建医保基金监管信用体系的重要组成部分。作为信用评价体系的重要参与者，医药机构、医师、参保人和第三方机构都应被纳入监管信用体系，而目前大部分关于信用评价的研究都只关注了医疗卫生的服务提供方。目前我国既未能准确界定医保领域“失信行为”的具体概念，也没有明确医保监管信用体系的统一标准，在信用考核评价指标的选取上也存在评定标准与评定方式尚不规范等问题。如何保障相关主体信息安全，做好失信主体信息与社会信用体系的无缝衔接，科学构建规范、可操作的信用评价指标体系，这些全都关乎医保监管信用体系建设的科学性。我国医保基金监管信用体系建设任重道远，基于医疗机构的特殊性，制定出更可行、更具指向性的信用评价体系是现阶段医保信用体系建设中亟待解决的重要问题。
3.国外医保基金监管信用体系建设
不止是中国，世界上许多国家和地区也存在着医保基金管理难的问题。各个国家和地区均结合自身医疗卫生体系和医疗保险制度，进行着医保基金信用体系建设方面的探索。
美国是医疗保险市场化的典型代表国家，也具备着较为完善的信用法律体系。作为现代社会保障制度的起源地，德国的社会医疗保险制度体系与我国医保制度较为类似，它同时也是世界上信用体系最健全的国家之一。这两个国家在医保基金监管和信用体系建设上的相关经验对于目前尚处试点阶段的我国医保基金监管信用体系具有很好的借鉴和参考意义。
美国经验
美国的医保基金监管是市场化下的基金监管诚信体系。先进的信用信息系统、完善的信用法律体系、规范的信用评估机制……这一系列机制组成了美国高度发达的社会信用体系。美国公民十分重视信用评价，一旦背上失信记录，个人的日常生活将会受到严重影响。这样的社会信用体系氛围极大限制了医保的道德风险隐患。因为有了较为成熟的合同机制和信用体系，商保占主导的美国医保市场在道德风控上已经达到了很高水平。此外，美国还将DRG应用于医保支付，每一个DRG组都有明确的付费标准，通过对医保基金实现标准化管理，更是进一步减少了医保基金的滥用问题。
德国经验
德国拥有完备的社会信用体系。以德国通用信贷安保集团（SCHUFA）为代表的私营征信机构与德国中央银行建立的“信贷等级中心”相辅相成，这些拥有强大信用信息收集、分析、评价和预测能力的第三方征信机构对于德国医保信用体系的构建提供了有力支撑。
不仅如此，德国还拥有着完善的个人信用档案建设体系，任何一个信用污点都会给个人带来难以想象的影响。这样的社会体系可以极大约束医药机构、医师和参保人等个体的不良行医或就医行为，从而奠定起维护医保基金安全的信用基石。
德国的社会保障制度还拥有十分健全的法律体系和费用控制机制。德国对医疗服务供方有着非常严格的准入管理，并会通过医德医风建设有效控制医疗服务供给端的信用风险。为解决医保支付过程中的信用问题，德国研发了G-DRGs付费系统，将DRG作为住院医疗费用的支付方式，从而抑制了医保支付过程中可能发生的道德风险。
国外经验评价与反思
综合来看，医保基金信用法制化监管是维护基金安全的基础。相比我国，美国和德国不仅在医保基金的监管方面出台了明确的法律法规，也都拥有着健全的社会信用体系和发达的信息网络。我国目前面临个人信用意识淡薄、信用档案使用率低且缺乏法律保障，两国在信用评价和信用档案上的建设经验值得我们学习借鉴。
此外，美国和德国将DRG应用于医保支付，把疾病治疗过程看成一个计量单位，每一个服务单位均有明确价格标码，而对于每一个服务单位均有明确的医保基金分配使用标准。对医保基金实现标准化管理是医保基金监管信用体系良好运行的必要条件，这一点对于中国医保支付方式改革也具有极大借鉴意义。
4.完善我国医保基金监管信用体系的政策建议
建立完善医保基金监管信用制度体系，为信用化监管提供法律保障
首先，应加强社会信用体系建设立法，提高社会信用制度立法层次，在全社会各行业营造信用先行、有法可依的氛围，为细化开展医保基金监管信用体系提供有力的法律铺垫。
其次，要进一步制定和完善医保基金信用体系实施管理细则，细化违规行为的扣分标准，做到执法必严，对欺诈骗保等违法犯罪行为要坚决追究法律责任，确保监管信用体系实施的可操作性和强制性，从而构建起以法治为保障、信用管理为基础的新型医保基金监管格局。
基于大数据构建“互联网+医保”的智能监控信息系统
医保信用信息大数据建设是监管信用体系高效实施的基础。
第一，应以医保标准化建设和信息化建设为抓手，统一业务编码标准和技术标准，全面精准录入医保信息，加快形成上下联通、部门联动的信息共享格局。
第二，要发挥大数据互联网系统全方位、全流程、全环节的智能监控作用，为后期信用评分提供有力证据，确保信用分值全面客观真实，可助力决策分析。
第三，要实现全行业信用信息共享，定期公开医药机构和医务人员的服务行为、医药费用等数据信息公开，对欺诈骗保等违法案例和失信行为依法予以曝光。
加快构建完善医保信用评价指标体系
信用指标是用以判定信用等级和信用评分的重要标杆，科学全面的指标评价更是整个医保信用体系的核心准则。应将医疗费用成本、病种医保报销情况、成员的社会信用指标等纳入医保基金监管信用指标，从而达到鼓励医保基金流向医疗资源浪费少、医师信用水平高的医院，同时还可以对低信用水平的参保人给予一定程度的医保基金约束。
信用指标作为日常医保网络成员的考核评价标准，应在惩戒失信违规者的同时奖励守法诚信者，促进医保基金相关执业人员的资格管理和医德医风建设，动员全社会共同维护医保基金安全。
设立孤立的第三方信用评估机构
政府在建设医保信用体系时应设立由一支高水平专业信用评估队伍组成的第三方机构，授权其对社会成员做出信用信息的收集整理和分析评估，并批准该机构可与医保部门联合监管医保基金。此外，这一机构除了通过调取和评估参保人的信用情况以判定其可享受的医保待遇水平，还要为参保人后期可能发生的违约失信行为承担担保责任，以此激励第三方信用评估机构定期更新参保人信用分值，及时调整参保人的医保报销优惠政策。
鼓励多元主体参与医保基金监管信用体系网络
支持各相关部门联合协作、协同监管、群防群控、共同参与医保基金调整；同时呼吁和号召社会组织、医保协会参与医疗保障基金的监管，做到政府治理和社会监督、舆论监督的良性结合。
与此同时，应构建起多方联合的惩戒网络，逐步形成医保领域“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局，实现“1+1＞2”的效果。
加快建立并完善定点医药机构的信用档案建设
以医保定点医药机构为单位，按照医疗机构分级分类等相关标准，建立起机构和机构内部执业医（药）师的信用承诺与信用备案，形成医药机构与执业医（药）师信用档案。档案信息经标准化处理后应共享至国家医保局信用信息记录管理平台。
不断完善和规范管理信用档案，能够帮助有关部门借助关联关系网络及网络中的风险点分布，全方位评价医保网络中各成员的信用度和风险度，从而对成员行为起到约束作用。
积极推进DRG支付方式改革
实践经验证明，DRG医保支付方式是推进实现医保基金标准化管理的前提条件。DRG须不断完善病人分类系统、规范DRG编码、制定统一的DRG费用标准和医保报销标准等，明确表明每一个DRG均有对应的、标准的医保基金流向、额度等。标准化监管医保基金是医保基金监管信用体系良好运行的必要条件之一，而DRG医保支付是基金监管信用体系良好运行的载体。
加强公众信用宣传
医保信用监管只是社会信用体系的一个行业分支，唯有在全社会建立起强大有效的信用体系，医保基金的监管信用体系方能有效落地。因此，须在全社会范围内广泛进行信用教育，对诚信个人给予奖励，增强大众诚信意识，营造出崇尚诚信的社会氛围，为构建医保基金监管信用体系打下良好的社会基础。
